Guide Technique Ministère De La Sante Et De La Protection Sociale 

L'eau dans les établissements de santé Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des Soins Direction Générale de la Santé

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SOMMAIRE

Introduction ______________________________________________________________5 Avertissement liminaire_____________________________________________________6 - Première partie - Qualité de l’eau dans les établissements de santé Titre I - Principaux dangers et risques sanitaires liés à l’utilisation de l’eau dans les établissements de santé ____________________________________________________8 1 - Risque infectieux et parasitaire___________________________________________________8 2 - Risque toxique _______________________________________________________________11 3 - Risque lié aux brûlures ________________________________________________________12 Titre II - Mise en place d’une démarche globale de gestion de la qualité de l’eau ____13 1 - Organisation de la gestion des risques liés à la qualité de l’eau_______________________13 1 - Intervenants_______________________________________________________________________13 2 - Comité de pilotage__________________________________________________________________14 2 - Programme d’amélioration de la qualité de l’eau ___________________________________16 3 - Méthodes d’amélioration de la qualité ____________________________________________18 1 - Méthode de résolution de problème ____________________________________________________18 2 - Méthode HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point) ___________________________________18 3 - Méthode AMDEC (Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité) __________19 Titre III -Typologie des différentes catégories d’eau, leurs traitements éventuels et leurs usages _____________________________________________________________20 1 – Typologie des différentes catégories d’eau _______________________________________20 Q.1. - Eaux ne subissant aucun traitement dans l’établissement de santé _________________22 Q.1.1. - Eaux à usage alimentaire ________________________________________________________22 Q.1.2. - Eau pour soins standards ________________________________________________________27 Q.2. - Eaux spécifiques traitées au sein de l’établissement de santé, répondant à des critères définis en fonction des usages ____________________________________________________28 Q.2.1. - Eau bactériologiquement maîtrisée ________________________________________________28 Q.2.2. - Eau chaude __________________________________________________________________29 Q.2.3. - Eau des piscines de rééducation__________________________________________________31 Q.2.4. - Eau des bains à remous et des douches à jets _______________________________________31 Q.2.5. - Eaux pour hémodialyse _________________________________________________________32 Q.2.6. - Eau purifiée __________________________________________________________________33 Q.2.7. - Eau hautement purifiée _________________________________________________________33 Q.2.8. - Eau des fontaines à usage de boisson _____________________________________________34 Q.3. - Eaux stériles______________________________________________________________35 Q.3.1. - Eau pour préparations injectables _________________________________________________35 Q.3.2. - Eau pour irrigation (eau versable) _________________________________________________35 Q.3.3. - Eau potable stérilisée __________________________________________________________35 Q.4. - Eaux techniques __________________________________________________________36 2 - Différents traitements complémentaires de l’eau pour l’obtention des qualités Q.2 et Q.4 _37 1 - Adoucissement ____________________________________________________________________37 2 - Déminéralisation ___________________________________________________________________38 3 - Osmose __________________________________________________________________________38 4 - Distillation ________________________________________________________________________39 5 - Filtration__________________________________________________________________________39 6 - Traitement par rayonnement ultraviolet__________________________________________________40 7 - Autres traitements de l’eau ___________________________________________________________40 3 - Liste des différents usages et de la qualité de l’eau requise __________________________41 - Deuxième partie - Installations de distribution de l’eau dans les établissements de santé Titre IV - Connaissance des installations et des principaux modes de défaillances de la distribution de l’eau _______________________________________________________48 1 - Diagnostic technique et sanitaire des installations de distribution de l’eau _____________48 2 - Causes et lieux de la dégradation de la qualité de l’eau______________________________49 1 - Causes possibles de la dégradation de l’eau _____________________________________________49 2 - Lieux de la dégradation de l’eau _______________________________________________________50 3 - Cas particulier des réseaux bouclés d’eau chaude_________________________________________50 Titre V- Conception et réalisation des installations de distribution d’eau ___________55 1 - Origine de l’eau_______________________________________________________________55 1 - Alimentation à partir de la distribution publique____________________________________________55 2 - Alimentation à partir d'une ressource privée (puits ou forage) ________________________________56 2 - Structuration des réseaux ______________________________________________________57 1 - Principes généraux de conception _____________________________________________________57 2 - Choix des matériaux ________________________________________________________________57 3 - Réseaux types_____________________________________________________________________58 4 - Ensembles de protection_____________________________________________________________59 5 - Caractéristiques de chaque réseau type_________________________________________________62 6 - Choix des équipements raccordés _____________________________________________________66 3 - Equipements spécifiques ______________________________________________________67 1 - Robinetterie _______________________________________________________________________67 2 - Fontaines réfrigérantes ______________________________________________________________68 3 - Machines à glace non alimentaire ______________________________________________________68 4 - Production et distribution de l’eau chaude ________________________________________69 1 - Système de production d’eau chaude ___________________________________________________69 2 - Réseau de distribution d’eau chaude ___________________________________________________71 3 - Les points d’usage de l’eau___________________________________________________________73 4 - Avantages et inconvénients de la pose d’un adoucisseur____________________________________73 5 - Réservoirs de stockage d’eau froide _____________________________________________74 1 - Différents types de réservoirs _________________________________________________________74 2 - Etude des besoins de stockage________________________________________________________74 3 - Dispositions constructives ____________________________________________________________75 4 – Variation des caractéristiques physico-chimiques de l’eau dans les réservoirs ___________________75 Titre VI - Opérations de maintenance et mesures curatives ______________________77 1 - Principes généraux de maintenance des installations de distribution de l’eau___________77 1 - Règles générales pour l'élaboration d'un plan de maintenance _______________________________77 2 - Objectifs__________________________________________________________________________77 3 - Nature des opérations _______________________________________________________________78 4 - Périodicités _______________________________________________________________________78 5 - Niveaux de compétences requis _______________________________________________________78 2 - Procédés et produits de traitement de l’eau et de nettoyage et de désinfection des installations de distribution _______________________________________________________80 1 - Paramètres à prendre en compte pour l’utilisation des procédés et produits de traitement de l’eau et des procédés et produits de nettoyage et de désinfection des installations de distribution ________________80 2 - Procédés et produits de nettoyage et de désinfection des installations de distribution de l’eau _______80 3 - Procédés et produits de traitement de l’eau ______________________________________________86 3 - Opérations de maintenance, de nettoyage et de désinfection des installations de distribution de l’eau______________________________________________________________90 4 - Opérations de maintenance sur les réservoirs de stockage d’eau froide________________98 1 - Objectifs__________________________________________________________________________98 2 - Règles générales de connaissance et de gestion__________________________________________98 3 - Nature des opérations à effectuer ______________________________________________________98 4 - Procédures _______________________________________________________________________99 5 - Périodicités _______________________________________________________________________99 6 - Phases de nettoyage et de désinfection d’un réservoir______________________________________99 ANNEXES ______________________________________________________________100 ANNEXE 1 : Exemple de carnet sanitaire des installations de distribution de l’eau _____________101 ANNEXE 2 : Limites et références de qualité des eaux destinées à la consommation humaine ___102 ANNEXE 3 : Suivi de la température et des légionelles - modalités d’interprétation des résultats dans les réseaux d’eau _____________________________________________________104 ANNEXE 4 : Typologie des différentes catégories d’eau__________________________________107 ANNEXE 5 : Protection des équipements terminaux ou postes utilisateurs d’eau ______________108 GLOSSAIRE ____________________________________________________________________109 SIGLES UTILISES ________________________________________________________________112 REGLEMENTATION ______________________________________________________________113 NORMES _______________________________________________________________________117 PRINCIPAUX ORGANISMES INTERVENANT DANS LE DOMAINE DE L’EAU________________118 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ________________________________________________119 MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL _______________________________________________120 INTRODUCTION L’eau est un élément essentiel au fonctionnement des établissements de santé, mais elle peut constituer une source d’infections graves, en cas de contamination, particulièrement pour les patients les plus fragiles. Les principaux risques sanitaires liés à l’utilisation de l’eau dans les établissements de santé doivent donc être identifiés et évalués afin de déterminer les moyens à mettre en oeuvre pour maîtriser ces risques. Le présent guide de bonnes pratiques a pour objet : d’identifier les principaux dangers et risques sanitaires liés aux divers usages de l’eau, de proposer des éléments d’organisation pour la gestion de ces risques, par la mise en place par les établissements d’une démarche globale de gestion de la qualité de l’eau, de donner des recommandations sur la qualité de l’eau requise selon les différents usages et de proposer un programme de surveillance de cette qualité, d’identifier les principaux modes de défaillance dans la production et la distribution de l’eau, de définir les règles générales de conception et de réalisation des installations de distribution d’eau, de proposer un programme d’entretien et de maintenance de ces installations. La maîtrise de la qualité de l’eau dans un établissement de santé repose sur une démarche globale de la gestion du risque, intégrant notamment les recommandations qui figurent dans le présent document, mais également les contraintes logistiques, techniques et économiques et les spécificités propres à chaque établissement (architecturale, sanitaire, environnementale…). La connaissance des installations de distribution d’eau et des causes de la dégradation de la qualité de l’eau est un préalable indispensable à la mise en oeuvre d’une démarche de maîtrise des risques d’origine hydrique. Le guide a été élaboré à partir des réflexions d’un groupe d’experts réunis sous l’égide du ministère chargé de la santé. Il s’adresse aux responsables des établissements de santé ainsi qu’à l’ensemble des professionnels concernés (cadres de direction, personnels médicaux, paramédicaux, soignants et personnels des services techniques). Le présent document a été soumis au Conseil supérieur d’hygiène publique de France et au Comité technique national des infections nosocomiales. Nous tenons à exprimer nos remerciements à l’ensemble des personnes qui, par leur expérience, ont permis l’élaboration de ce document. Nous souhaitons que la mise en oeuvre des recommandations qu’il contient permette de renforcer le niveau de sécurité sanitaire lié aux usages de l’eau dans les établissements de santé. Le Directeur de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins Edouard COUTY Le Directeur Général de la Santé William DAB AVERTISSEMENT LIMINAIRE Le rôle des germes hydriques dans la survenue d’infections nosocomiales est assez mal connu sauf pour quelques cas bien documentés. En effet, même dans les cas où les germes à l’origine d’une infection nosocomiale sont détectés dans l’eau, il est souvent difficile d’expliquer le schéma de la transmission. Malgré ces incertitudes, le rôle de l’eau dans la transmission possible d’une infection nosocomiale doit être pris en compte afin de protéger les patients, en particulier les plus fragiles. Les données scientifiques étant encore insuffisantes, les recommandations de ce guide reposent donc sur des avis d’experts, dans l’état actuel des connaissances. Les réflexions qui ont conduit à la rédaction de ce document sont issues de retours d’expériences conduites depuis plusieurs années dans de nombreux établissements de santé. Tenant compte de ces incertitudes, les mesures proposées ont été fixées en application de la démarche d’évaluation du risque. Elle prend en compte les divers scénarios d’exposition des personnes et les connaissances scientifiques sur les relations dose-effet. Ces recommandations doivent permettre à la fois la protection des patients les plus à risque et une gestion raisonnée et raisonnable du risque infectieux lié à l’eau dans les établissements de santé, par la mise en oeuvre d’actions préventives et curatives adaptées. En effet, les interventions à conduire sur les installations de distribution de l’eau doivent tendre à maîtriser une qualité d’eau (tout en conservant une forme d’équilibre écologique entre diverses espèces microbiennes), par la mise en oeuvre d’actions ayant démontré leur efficacité. Il convient d’adopter une attitude réfléchie pour la conception d’un réseau et de son entretien, mais également lors d’un éventuel problème survenant au cours de son exploitation. Céder à la tentation d’essayer le produit ou le procédé censé résoudre tout problème peut s’avérer être un remède ayant parfois des conséquences pires que le mal initial, comme l’ont malheureusement déjà expérimenté certains établissements. Une réflexion sur la balance coût/bénéfice de certains investissements paraît également souhaitable. Dans ce cadre, l’information de tous les acteurs concernés par l’eau dans les établissements de santé est importante, de même que le retour d’expériences des actions locales, heureuses ou malheureuses, aux autorités sanitaires, afin de compléter ou de faire évoluer les recommandations contenues dans ce guide technique. PREMIERE PARTIE – QUALITE DE L’EAU DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE - TITRE I - PRINCIPAUX DANGERS ET RISQUES SANITAIRES L IES A L ’UTIL ISATION DE L ’EAU DANS LES ETABL ISSEMENTS DE SANTE Les principaux risques sanitaires liés à l’utilisation de l’eau dans les établissements de santé sont essentiellement de nature infectieuse et plus rarement toxique. Si la présence de bactéries, de virus et de champignons constitue un risque à court terme, celle de substances toxiques est associée le plus souvent à un risque à moyen et à long terme, hormis le cas des pollutions accidentelles. Il faut également mentionner le risque lié aux brûlures par l’eau chaude qui sont des accidents relativement fréquents et dont les conséquences peuvent être graves. 1 - RISQUE INFECTIEUX ET PARASITAIRE Les micro-organismes responsables d’infections (bactéries, virus, parasites, fungi et micro-algues) peuvent être saprophytes, opportunistes ou pathogènes selon les cas. Le degré de gravité des manifestations pathologiques liées à l’eau est très variable : il va de gastro-entérites plus ou moins graves et de parasitoses (risque fécal en général), à des atteintes cutanées ou pulmonaires parfois fatales. La gravité des infections varie selon : la nature des micro-organismes : certains ont une faible dose minimale infectieuse (virus et parasites entériques) ; il suffit de moins de 1 à 10 unités formant plaque ou colonie pour infecter un individu susceptible. D’autres bio-contaminants doivent être présents en quantité beaucoup plus importante pour initier l’infection et la morbidité (bactéries, champignons, algues). Ainsi, pour la voie orale, la dose infectieuse minimale rapportée pour la plupart des agents bactériens dépasse 1000 unités formant colonie. De plus, les bactéries, contrairement aux virus et aux parasites, sont beaucoup plus sensibles à la désinfection par des produits chlorés, lorsqu’elle est possible et correctement pratiquée, ce qui diminue considérablement le risque d’épidémie due à des agents bactériens. les voies d’exposition : les principales voies d’exposition sont constituées par : l’ingestion (eau et denrée alimentaire) ; le contact cutanéo-muqueux ; il concerne surtout les eaux, voire les boues utilisées pour les soins ( Aeromonas, Pseudomonas, Mycobacterium) ; le contact avec la muqueuse oculaire peut être en cause pour des amibes libres (lentilles cornéennes contaminées au cours du lavage) ; l’inhalation d’aérosols contaminés ( Legionella, Flavobacterium , Actinomyces, endotoxines bactériennes) ; l’accès parentéral (dialyse) ( Pseudomonas et Aeromonas…) ; l’utilisation de dispositifs médicaux invasifs (rinçage). l’état immunitaire des patients exposés : un terrain immunitaire déficient permet plus facilement à un micro-organisme d’exprimer sa virulence et aux pathogènes opportunistes de déclencher une infection. La vulnérabilité de certains patients peut être la conséquence d’un syndrome immuno-déficitaire congénital (SCID…) ou acquis (sida, cancer, dénutrition sévère…) ou par immunodépression lors des greffes, des transplantations d’organes ou bien par administration d’immunosuppresseurs, notamment pour le traitement de certaines poussées auto-immunes. La connaissance du danger lié aux micro-organismes a progressé ; c’est notamment le cas pour certaines bactéries « non fécales », pour des virus, de plus en plus nombreux à être mis en cause dans des infections, pour les protozoaires (microsporidies ou cryptosporidies), mais aussi pour des (micro)algues et leurs toxines, les plaçant ainsi à la frontière des risques microbiologiques et toxicologiques. En revanche, les connaissances sur les relations dose-effet selon les conditions d’exposition ne sont pas très développées, rendant difficile la réalisation d’une démarche complète d’évaluation du risque selon tous les critères habituels et donc l’éventuelle fixation de valeurs maximales admissibles pour les différents types d’eaux utilisées dans les établissements de santé. Par exemple, certains micro-organismes non pathogènes par ingestion peuvent provoquer des infections s’ils sont introduits par l’intermédiaire de dispositifs médicaux qui vont franchir la barrière cutanée (Spondilodiscite à Mycobacterium xenopi). Il est donc nécessaire de tenir compte de ces incertitudes sur la mesure et sur les effets pour fixer des valeurs seuils de qualité microbiologique des eaux dans les établissements de santé (cf. titre III). Les principales infections nosocomiales d’origine hydrique1 Les infections à tropisme digestif La plupart des microorganismes susceptibles d’être présents dans l’eau et à l’origine d’infections digestives ne sont pas spécifiques au milieu hospitalier, et les pathologies digestives qu’ils sont susceptibles de provoquer sont avant tout communautaires et très rarement nosocomiales. C’est le cas des gastro-entérites et des diarrhées dues à des virus (calicivirus, entérovirus, rotavirus) ou à des micro-organismes très probablement d’origine virale, mais non identifiés à ce jour ou difficilement cultivables, à des bactéries telles Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Listeria et des parasites tels que Giardia lamblia et Cryptosporidium parvum.2 Il est également possible de retrouver des pathologies hépatiques virales liées à l’eau, dues aux virus des hépatites A et E, et dont l’origine est encore plus exceptionnelles en milieu de soins. Certaines bactéries sont plus spécifiques au milieu hospitalier : Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Morganella morganii, Aeromonas ou Clostridium difficile car elles s’attaquent à des sujets immunodéprimés et elles sont souvent résistantes aux antibiotiques3. Elles peuvent provoquer des troubles digestifs (ex : Clostridium difficile) mais, sauf pour cet exemple, ce type de pathologie n’est pas l’expression la plus fréquente de leur pouvoir infectieux. Les infections respiratoires Les infections respiratoires liées à l’inhalation d’aérosols contaminés sont dues le plus souvent à des bactéries gram négatif comme, par exemple, Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila, Burkholderia cepacia, Acinetobacter et à certaines mycobactéries. Elles sont plus particulièrement susceptibles d’affecter des patients immunodéprimés ou des patients dont les parois des cellules épithéliales bronchiques ont été altérées. Elles peuvent également atteindre les patients ventilés mécaniquement ou ayant eu un lavage bronchoalvéolaire, voire gastrique avec reflux ou une aspiration endotrachéale4. Les gestes de soins aussi élémentaires que le rinçage des tubulures naso-gastriques, la prise de douche, pouvant créer des aérosols, sont des sources de contamination5. Recensement non exhaustif. LECLERC H., FESTY B. et LAZAR P., Connaissances actuelles de la pathologie hydrique, R.E.S.P, 1982, 30, 3 363-85. DAS A.S., MAZUMDER D.N., PAL D. et CHATTOPADHYAY U.K., A study of nosocomial diarhea in Calcutta. Ind. J. of Gastroenterol, 1996, 15, 12 – 13. PICARD B., ARLET G. et GOULLET P., Origine hydrique d’infections hospitalières à Aeromonas hydrophila, La presse médicale, 1983, 12, 11 : 700-701. JEBRAN G. et MANGIAPAN G., Nosocomial pneumonia, Presse Médicale, 1996, 25 : 944-950. CAMPBELL G.D., NIEDERMAN M.S., BROUGHTON W.A., CRAVEN D.E., FEIN A.M., FINK M.P., GLEESON K., HORNICK D.B., LYNCH J.P., MANDELL L.A., MASON C.M., TORRES A. et WUNDERINK R.G., Hospital-acquired pneumonia in adults - Diagnosis, assessement of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies – a consensus statement Am. J. of Resp. & Crit Care Med 1996, 153 : 1711-1725. FAGON J.Y. THOUILLET J.L. et CHASTRE J., Intensive care units-acquired pneumonia, Presse Méd, 1996, 25 : 1441-1446. BERT F. et LAMBERTZECHOYSKY N., Sinusitis in mechanically ventilated patients and its role in the pathogenesis of nosocomial pneumonia. Europ. J. of Clin. Microbiol. and Infect. Dis, 1996, 15 : 533-544. HUMPHREY T.J., Microbial contamination of hospital showers and shower water ; the affect of an automatic drain valve. Journal of Hospital Infection, 1989, 13 : 22-34. L'eau dans les établissements de santé - 10 - Les cas de légionelloses provoqués par l’inhalation d’aérosols contaminés par des Legionella pneumophila touchent souvent des personnes fragilisées (personnes âgées, immunodéprimés) chez lesquelles elles induisent une forte létalité (jusqu’à 14% en 2003). Sur les 1 044 cas de légionelloses déclarés en 2003, un séjour en milieu hospitalier a été rapporté dans 9 % des cas. En 2003, la proportion de cas de légionelloses attribués à une exposition nosocomiale est en baisse, mais le nombre absolu de cas reste stable depuis 3 ans. Parmi les sources de contamination incriminées, les circuits d’eau chaude représentent la cause la plus fréquente avant les tours de refroidissement bien que ces dernières prennent une place croissante depuis 2002. L’eau utilisée dans les humidificateurs peut également être mise en cause.6 Legionella pneumophila sérogroupe 1 représente 95% des souches cliniques de légionelles isolées alors que le pourcentage de cette espèce est inférieur à 30% dans l’environnement. L’existence de facteurs de virulence spécifique ou de capacité particulière à se multiplier dans les macrophages humains semble favoriser la pathogénicité de Legionella pneumophila sérogroupe 1.7 Les infections cutanéo-muqueuses Ces infections, liées à un contact direct avec de l’eau contaminée, peuvent conduire à des septicémies, en particulier en chirurgie à coeur ouvert. Les germes en cause sont typiquement hydriques Enterobacter cloacae, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas aeruginosa, Flavobacterium, Acinetobacter, Mycobacterium8. Plus récemment, on a constaté des pathologies d’origine amibienne, comme des kératoconjonctivites à Acanthamoeba, liées au rinçage des lentilles de contact à l’eau du robinet. Il n’a pas été noté en France de cas de méningo encéphalites gravissimes liées à Naegleria fowleri qui franchit la muqueuse nasale et les méninges9. Les infections ostéoarticulaires L’inoculation de Mycobacterium xenopi au contact de l’os par le biais de matériel de chirurgie endoscopique rincé avec de l’eau en contenant, a provoqué des infections osseuses invalidantes. La mise en évidence de ce mode d’infection lié à un mésusage (eau de qualité non stérile pour le rinçage de matériel à usage chirurgical) a fait prendre conscience de l’existence possible de micro-organismes dans une eau filtrée dans l’établissement, eau par ailleurs conforme aux critères réglementaires de qualité microbiologique des eaux destinées à la consommation humaine10. BLATT SP, et al., Nosocomial legionnaires’ disease : aspiration as a primary mode of disease acquisition. The american Journal of Medecine. 1993, 95 : 16-22. Les cas de légionelloses provoqués par l’inhalation d’aérosols contaminés par des Legionella pneumophila touchent souvent des personnes fragilisées (personnes âgées, immunodéprimés) chez lesquelles elles induisent une forte létalité (jusqu’à 14% en 2003). Sur les 1 044 cas de légionelloses déclarés en 2003, un séjour en milieu hospitalier a été rapporté dans 9 % des cas. En 2003, la proportion de cas de légionelloses attribués à une exposition nosocomiale est en baisse, mais le nombre absolu de cas reste stable depuis 3 ans. Parmi les sources de contamination incriminées, les circuits d’eau chaude représentent la cause la plus fréquente avant les tours de refroidissement bien que ces dernières prennent une place croissante depuis 2002. L’eau utilisée dans les humidificateurs peut également être mise en cause.6 Legionella pneumophila sérogroupe 1 représente 95% des souches cliniques de légionelles isolées alors que le pourcentage de cette espèce est inférieur à 30% dans l’environnement. L’existence de facteurs de virulence spécifique ou de capacité particulière à se multiplier dans les macrophages humains semble favoriser la pathogénicité de Legionella pneumophila sérogroupe 1.7 Les infections cutanéo-muqueuses Ces infections, liées à un contact direct avec de l’eau contaminée, peuvent conduire à des septicémies, en particulier en chirurgie à coeur ouvert. Les germes en cause sont typiquement hydriques Enterobacter cloacae, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas aeruginosa, Flavobacterium, Acinetobacter, Mycobacterium8. Plus récemment, on a constaté des pathologies d’origine amibienne, comme des kératoconjonctivites à Acanthamoeba, liées au rinçage des lentilles de contact à l’eau du robinet. Il n’a pas été noté en France de cas de méningo encéphalites gravissimes liées à Naegleria fowleri qui franchit la muqueuse nasale et les méninges9. Les infections ostéoarticulaires L’inoculation de Mycobacterium xenopi au contact de l’os par le biais de matériel de chirurgie endoscopique rincé avec de l’eau en contenant, a provoqué des infections osseuses invalidantes. La mise en évidence de ce mode d’infection lié à un mésusage (eau de qualité non stérile pour le rinçage de matériel à usage chirurgical) a fait prendre conscience de l’existence possible de micro-organismes dans une eau filtrée dans l’établissement, eau par ailleurs conforme aux critères réglementaires de qualité microbiologique des eaux destinées à la consommation humaine10. COLVILLE A., et al., Outbreak of legionnaires’ disease at University Hospital, Nottingham, epidemiology, microbiology and control, Epidermiology Infection, 1993, 110 :105-116. HONG NGUYEN M., STOUT J.E. et YU V.L., Legionellosis. Infectious Discases Clinics of North America, 1991, 5, 3 : 561-585. RIOU F., Le point sur l’épidémiologie et la prévention des légionelloses en milieu hospitalier, HygièneS, 1993, 3 : 22-34. RIOU F. et LE GUYADER A., Risque infectieux et surveillance des circuits d’eau à l’hôpital, HygièneS, 1995, 8 : 26-30. DOLEANS A., JARRAUD S., REYROLLE M., LINA G., ETIENNE J. et FRENEY J., Centre national de référence des légionelles, Hôpital Edouard Herriot, Lyon. Caractérisation des souches cliniques et environnementales de legionella en France, 2001- 2002, BEH, 2003, n°34. RUDNICK J.R., BECK-SAGUE C.M., ANDERSON R.L., SCHABLE M., MILLER J.M., JARVIS W.R., Gram-negative bacteremia in open-heart-surgery patients traced to probable tap-water contamination of pressure monitoring equipment. Inf. Contr. & Hosp. Epidemiol, 1996, 17 : 281-285. KOLMOS H.J., THUESEN B., NIELSON S.V., LOHMANN M., KRISTOFFERSEN K. et ROSDAHL V.Y., Out-break of infection in a burns unit due to Pseudomonas aeruginosa originating from contaminated tubing used for irrigation of patients. J. of Hosp. Inf, 1993, 24 : 11.21. DE JONCKEERE J.F., Hospital hydrotherapy pools treated with ultra violet light : bacteriological quality and presence of thermophilic Naegleria. J. Hyg, 1982, 88 : 205-214. Articles R.1321-1 à R.1321-5 du code de la santé publique. 2 - RISQUE TOXIQUE Le risque toxique se caractérise par la présence dans l’eau de substances chimiques en quantité trop importante. Hormis les cas de pollutions accidentelles, les concentrations en substances toxiques sont généralement trop faibles pour provoquer des intoxications aiguës. Toutefois, ce risque diffère selon les modes d’exposition. Le risque par ingestion Pour l’eau de distribution publique et l’eau de source, la réglementation11 impose des limites de potabilité qui protègent le consommateur de façon très efficace. En effet, les concentrations maximales admissibles dans l’eau prennent en compte un niveau de risque pour une exposition durant la vie entière (70 ans) et sont, soit nulles pour les molécules présentant une relation dose-effet, soit de l’ordre de 10-4 (arsenic) à 10-6 (pesticides) pour les molécules à effet cancérigène ou mutagène. Ces valeurs ont été déterminées pour une consommation par ingestion de 2 litres par jour. Certains paramètres peuvent être source d’inquiétude pour les patients. Ainsi, les nitrates sont souvent cités du fait du retentissement médiatique de leur présence croissante dans les eaux superficielles ou profondes. Une eau conforme à la norme de potabilité (50 mg/L) ne présente aucun risque pour la santé, et c’est avant tout les nitrites qui présentent un danger pour les enfants (méthémoglobinémie). Le contexte actuel tend à renforcer la concentration en chlore dans les réseaux de distribution urbains et hospitaliers. Aux teneurs recommandées (de 0,1 à 0,3 mg/L), le risque pour la santé est négligeable et la possibilité de formation de sous-produits toxiques est très limitée. Comme l’action de ces molécules se fait par exposition à long terme, l’impact sur la santé d’un séjour dans un établissement de santé est négligeable. D’autres produits de traitement de l’eau peuvent être employés dans les réseaux d’eaux intérieurs de distribution. Toutefois, la législation12 en vigueur impose que les produits utilisés soient autorisés par le Ministère en charge de la santé. Un agrément n’est délivré qu’après un examen du dossier toxicologique du produit, du matériau ou du procédé et après la réalisation d’essais permettant de vérifier le respect des critères de non-relarguage et de nonformation de sous-produits indésirables. Les eaux minérales naturelles sont soumises à une réglementation spécifique. Ces eaux peuvent contenir, selon leur origine géologique, divers sels minéraux dont la concentration peut, pour certains patients en raison de leur pathologie, être néfaste pour leur santé. A titre d’exemple, les eaux très riches en sulfates ne doivent pas être utilisées pour la préparation des biberons (effet irritant des sulfates sur le tube digestif avec diarrhée), celles riches en chlorure de sodium ne doivent pas être bues par des patients hypertendus, celles riches en calcium ne sont indiquées que dans certaines formes de lithiase rénale, etc. Ainsi, il convient de veiller aux indications de la fourniture aux patients de certaines eaux minérales naturelles dans les établissements de santé. Les risques liés aux autres voies d’exposition Lors des soins, la voie d’exposition peut être différente de celle précédemment citée et l’importance du volume d’eau utilisée contribue à moduler l’intensité du risque : c’est le cas, par exemple, pour l’hémodialyse où le sang est en contact avec un volume d’eau de l’ordre de 300 litres par séance. Ainsi, pour certains usages, comme l’hémodialyse, la présence de substances telles que l’aluminium, le cuivre ou le zinc, même en faible concentration, constitue un risque notable pour le patient. La pharmacopée a pris en compte le danger lié à la présence de sels minéraux, d’aluminium (démence d’Alfrey), de chlore et des chloramines (effet hémolytique), des pesticides et autres molécules organiques. Il est probable qu’à l’avenir que de nouveaux paramètres viendront s’ajouter à cette liste. Articles R.1321-1 à R.1321-42, du code de la santé publique, relatifs aux eaux destinées à la consommation humaine à l’exclusion des eaux minérales naturelles. Article L.1321-4 du code de la santé publique. 3 - RISQUE LIE AUX BRULURES Selon l’Organisation Mondiale de la Santé13, le danger de brûlures est, dans 50 % des cas, lié à des liquides chauds. Il est très important par rapport au danger des flammes (30 %), du contact avec des objets chauds (10 %) et de l’électricité (4 %). Parmi ces liquides, l’eau chaude représente une cause importante de brûlures (de 20 à 30 %). Leur gravité est fonction de la température et du temps de contact avec la peau. L’étendue de la brûlure est significativement plus élevée lorsque l’accident s’est produit dans la salle de bains. Les temps d’exposition, pour obtenir une destruction de la peau sur toute son épaisseur, sont approximativement de : 1 seconde à 70°C, 7 secondes à 60°C, 8 minutes à 50°C. Pour l’enfant de zéro à quatre ans, le risque de brûlures est trois fois plus important que pour le reste de la population et 70 à 80 % des cas sont dus à des liquides chauds. Les enfants de moins de quatre ans représentent 15 % des malades hospitalisés alors qu’ils ne constituent que 5 % de la population. Statistiques de European Home and Leisure Accidents Surveillance System de 1997. - TITRE I I - MISE EN PLACE D’UNE DEMARCHE GLOBALE DE GESTION DE LA QUAL ITE DE L ’EAU Afin de mieux appréhender l’analyse et la gestion des risques liés à l’eau, chaque établissement doit mettre en place une démarche globale de gestion de la qualité de l’eau, en tenant compte de ses spécificités propres (architecturale, sanitaire, environnementale…). Cette démarche repose sur les trois aspects suivants : l’organisation de la gestion des risques liés à la qualité de l’eau, l’élaboration et la mise en oeuvre d’un programme d’amélioration de la qualité de l’eau, le choix d’une méthode d’amélioration de la qualité. 1 - ORGANISATION DE LA GESTION DES RISQUES LIES A LA QUALITE DE L’EAU La gestion des risques liés à l’eau nécessite à la fois un engagement spécifique de la direction, une définition des responsabilités de tous les acteurs, une politique de l’eau et un programme d’actions. La prise de décision peut être organisée dans le cadre d’un comité ou d’une cellule de l’eau spécifique à l’établissement de santé. 1 - Intervenants L’organisation de la gestion des risques sanitaires liés à l’eau concerne, outre les utilisateurs d’eau, les intervenants suivants : Dans l’établissement de santé : le directeur général, les directeurs concernés : plan et travaux, services économiques, qualité... le responsable de la qualité et/ou de la gestion des risques, l’ingénieur et/ou le responsable des services techniques, les responsables des ateliers concernés (plomberie, biomédical...), le pharmacien, le microbiologiste, la Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) et l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène Hospitalière et de prévention des infections nosocomiales (EOHH), la ou les sociétés prestataires chargées de la production d’eau chaude, de la maintenance des réseaux... Concernant les analyses : le laboratoire - agréé par le ministère de la santé - qui réalise les analyses d’eau du contrôle sanitaire réglementaire de la distribution publique, sous l’égide de la DDASS. le laboratoire réalisant les analyses pour l’établissement de santé ; l’établissement doit s’assurer de la compétence du laboratoire prestataire auquel il confie ses analyses d’auto-surveillance et élaborer un cahier des charges détaillé. L’accréditation du laboratoire par le Comité français d’accréditation (COFRAC) est conseillée pour la réalisation des contrôles de la qualité de l’eau. Au minimum, un système interne de type « guide de bonne exécution » doit être mis en place (cf. guide : « Surveillance microbiologique de l’environnement dans les établissements de santé »). Les méthodes d’analyse employées et les résultats rendus doivent faire référence aux normes AFNOR. Concernant la distribution d’eau : le responsable de la distribution publique (maire, président du syndicat de distribution), le représentant de la société concessionnaire ou fermière, le responsable de la société d’exploitation des installations, le propriétaire d’une ressource en eau privée, le cas échéant. Les responsabilités et les missions des intervenants précités et de l’établissement de santé, en particulier en terme de prise de décision, doivent être clairement définies. 2 - Comité de pilotage Afin de définir et de mettre en oeuvre une politique coordonnée de maîtrise des risques sanitaires liés à la qualité de l’eau, un comité ou une cellule de l’eau peut être mis en place au sein de l’établissement. 2 - 1 Composition Liste indicative des personnes constituant ce comité : le directeur, l’ingénieur et le référent « eau » du service technique, le pharmacien, le praticien responsable de l’EOHH ou une personne désignée par lui, le président du CLIN, le représentant du laboratoire effectuant les analyses d’eau. Le comité de pilotage désigne, si nécessaire, un responsable qualité « eau » disposant d’une compétence particulière dans ce domaine. En cas d’urgence liée à une altération sensible des critères de la qualité de l’eau ou à une éventuelle survenue de cas d’infections nosocomiales, une « cellule de crise » peut être constituée. Elle sera convoquée à la demande du directeur ou du responsable qualité « eau ». Elle comprendra au minimum : le directeur ou son représentant, le responsable des services techniques, le président du CLIN, le responsable de l’EOHH. 2 – 2 Missions Ce comité a les missions suivantes : effectuer ou faire effectuer un diagnostic technique et sanitaire des installations, diagnostic incluant notamment l’évaluation de la qualité des eaux distribuées, l’identification des différents usages de l’eau et des dangers associés, la caractérisation des risques sanitaires liés à ces usages, la détermination des points critiques, les synoptiques des installations, une évaluation du fonctionnement hydraulique des réseaux… (cf. chapitre 1 du titre IV), rédiger des procédures de maintenance et de contrôle, établir un programme d’actions de maîtrise des risques sanitaires liés à la qualité de l’eau, définir des priorités en fonction des risques, fixer des échéances de mise en oeuvre des mesures, évaluer régulièrement les mesures prises, organiser la formation et l’information dans l’établissement de santé, mettre en oeuvre un carnet sanitaire des installations de production et de distribution d’eau... Ce comité doit également être consulté : dès la conception de nouvelles installations et lors de toute étude de modification, au cours de l’exécution des travaux, à la réception finale des travaux. La mise en oeuvre de ces missions nécessite l’emploi d’une méthode (méthode de type HACCP, AMDEC, résolution de problème...), la définition d’un échéancier, l’écriture de protocoles et la possibilité de disposer d’un budget adapté et d’une gestion documentaire. Une assistance méthodologique peut être nécessaire. Il sera également indispensable d’évaluer et de dégager, pour chaque intervenant, le temps nécessaire aux différentes actions dont il a la charge. 2 - PROGRAMME D’AMELIORATION DE LA QUALITE DE L’EAU La maîtrise des risques sanitaires d’origine hydrique repose sur la mise en place d’un programme d’amélioration de la qualité de l’eau. Celui-ci comprend deux étapes essentielles, l’évaluation du risque et la gestion du risque. L’évaluation du risque doit permettre de quantifier le risque correspondant à une exposition donnée. Elle comporte les étapes suivantes : l’identification du danger, la caractérisation du danger, l’évaluation de l’exposition et la caractérisation du risque. Toutefois, dans les établissements de santé, une estimation de ce risque est souvent suffisante. Les principaux dangers et risques sanitaires liés à l’utilisation de l’eau dans les établissements de santé ont été présentés dans le titre I du présent guide. La gestion du risque a pour but de déterminer et de mettre en oeuvre les moyens techniques et organisationnels permettant de maîtriser les risques. Elle comprend plus particulièrement les éléments suivants : La connaissance des installations de distribution d’eau et des principaux modes de défaillance Pour maîtriser les risques hydriques, il est indispensable d’avoir une connaissance aussi précise que possible des caractéristiques des installations de distribution de l’eau ainsi que des causes et des lieux de dégradation éventuelle de sa qualité. Le titre IV du présent document précise le contenu d’un diagnostic technique et sanitaire des installations de distribution ainsi que les principaux modes de défaillance liés à l’eau et à ses usages. La définition des critères de qualité de l’eau et ses usages Une typologie des différentes qualités requises de l’eau dans un établissement de santé est proposée dans ce guide (cf. titre III). Les tableaux du chapitre 3 du titre III précisent la qualité de l’eau voulue, en fonction des dangers et des risques les plus courants, pour chaque usage de l’eau. La mise en place de mesures préventives Les mesures préventives comprennent notamment : une bonne conception et réalisation des installations de distribution de l’eau, définie au titre V, une maintenance et un entretien adaptés, précisés au titre VI. Dans les bâtiments existants, des travaux de réfection des réseaux d’eau peuvent être nécessaires afin de supprimer les défauts de conception et/ou de réalisation. La mise en oeuvre d’actions correctives et curatives En cas de dépassement des limites critiques définies pour les différentes qualités de l’eau ou en cas de défaillance des installations de distribution de l’eau, des mesures correctives doivent être mises en oeuvre pour résoudre et éviter la réapparition des dysfonctionnements. Des actions curatives à court terme peuvent également être nécessaires pour apporter une solution immédiate à un problème donné (tel qu’une concentration excessive de micro-organismes), mais elles peuvent ne pas traiter la cause du dysfonctionnement. Ces actions correctives et curatives sont précisées notamment dans le titre VI. L’évaluation régulière des mesures prises par la surveillance des indicateurs de qualité de l’eau La définition d’indicateurs de suivi est nécessaire pour vérifier le respect des exigences de qualité d’eau ainsi que l’efficacité des mesures préventives et correctives mises en oeuvre concernant les installations de distribution de l’eau. L’établissement peut utiliser : des indicateurs de structure qui évaluent les moyens et les ressources utilisés pour répondre aux objectifs fixés : plans des réseaux, matériaux constitutifs des réseaux, nombre de points d’eau, nombre de douches. des indicateurs de processus qui évaluent les activités permettant d’atteindre les objectifs fixés : toutes les données figurant dans le carnet sanitaire, consommation d’eau, de produits filmogènes le cas échéant, de filtres… des indicateurs de résultats : résultats des contrôles de l’eau, température de l’eau, nombre de dysfonctionnements ou de non-conformités… L’interprétation des résultats des indicateurs de suivi se fait en référence à un niveau d’exigence et à un seuil d’inacceptabilité préalablement définis. Ainsi, dans le cadre de la surveillance analytique de la qualité de l’eau mise en place dans l’établissement de santé, le titre III du présent document définit les paramètres microbiologiques et physico-chimiques ainsi que le niveau d’exigence souhaitée et les limites à ne pas dépasser pour les différentes catégories d’eau utilisées dans l’établissement. La formation du personnel et les échanges d’informations entre les différents intervenants Le maintien de la qualité de l’eau, au sein de l’établissement de santé, repose sur l’implication de l’ensemble du personnel. Pour cette raison, les protocoles et les procédures retenus concernant la qualité de l'eau requise en fonction des usages, et les règles de maintenance doivent être connus de tous les intervenants concernés. Leur bonne application doit être vérifiée régulièrement. Le personnel doit donc bénéficier d’une formation initiale et d’une formation continue adaptées aux tâches qui lui sont confiées. Les échanges d’informations entre les différents acteurs et le comité de l’eau doivent être organisés, notamment en cas de variation des limites de qualités de l’eau ou en cas de défaillance des installations de distribution de l’eau. Un dialogue entre les différents intervenants, notamment entre les distributeurs d’eau et les établissements de santé, doit également permettre de mieux connaître la qualité de l’eau provenant de la distribution publique. L’établissement et le maintien d’une documentation appropriée Il est indispensable de constituer un dossier technique, appelé « carnet sanitaire », rassemblant l’ensemble des informations existantes sur toutes les installations de distribution de l’eau de l’établissement. Ce carnet sanitaire doit être constamment maintenu à jour. Un modèle de carnet sanitaire est proposé, en annexe 1, pour les installations de distribution de l’eau. 3 - METHODES D’AMELIORATION DE LA QUALITE Pour assurer un niveau de sécurité sanitaire satisfaisant pour les installations de production et de distribution d’eau dans les établissements de santé, il est nécessaire de s’orienter vers des démarches globales d’amélioration de la qualité. De nombreux outils ou méthodes14 peuvent être utilisés pour mieux appréhender l’évaluation et la gestion des risques liés à l’eau. Le choix se portera sur des méthodes simples et efficientes en évitant les outils complexes et coûteux. Il sera nécessaire de tirer les enseignements des dysfonctionnements pour que ceux-ci ne se renouvellent plus. 1 - Méthode de résolution de problème Dans le contexte des établissements de santé, la méthode de résolution de problème est simple et pertinente. Elle permet la transformation des dysfonctionnements en source de progrès. Elle repose sur une suite logique d’étapes permettant une réflexion préalable à l’action. Ces objectifs peuvent être résumés comme suit : déterminer le problème en partant des faits, identifier les causes à l’origine du problème, définir les objectifs poursuivis, identifier les contraintes existantes, proposer des solutions traitant les causes du problème, mettre en oeuvre des actions d’amélioration efficaces, mesurer l’impact des actions d’amélioration. 2 - Méthode HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point) La méthode HACCP, développée notamment dans le domaine de la sécurité alimentaire, est destinée à évaluer les dangers potentiels d’un processus et à établir des systèmes de maîtrise axés sur la prévention plutôt que sur des contrôles a posteriori du produit fini. La mise en oeuvre du système HACCP est une démarche préventive, structurée et systématique qui peut permettre d’évaluer et de maîtriser les risques liés à la contamination de l’eau. Cependant, elle devra être adaptée à chaque installation, à chaque service, à chaque usage de l’eau, en fonction de ses spécificités et des critères de qualité recherchés. Elle comprend plusieurs étapes : l’identification des dangers potentiels ou des sources d’exposition et l’évaluation des risques pour les patients, la mise en oeuvre de mesures préventives générales, la détermination des points critiques dans chaque zone à risques pour la maîtrise des dangers microbiologiques, l’établissement de limites critiques devant être respectées pour assurer la maîtrise, la définition d’un système de surveillance et d’évaluation pour s’assurer de la maîtrise des points critiques, l’élaboration des actions correctives à prendre lorsque la surveillance révèle qu’un point critique particulier n’est pas maîtrisé, l’établissement et le maintien d’une documentation appropriée. Ces méthodes sont notamment détaillées dans le guide « Méthodes et Outils des démarches qualité pour les établissements de santé » – ANAES – juillet 2000. 3 - Méthode AMDEC (Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité) La méthode AMDEC est une méthode d’analyse et de prévention des défaillances potentielles (une défaillance est une fonction prévue mais non remplie, le mode de défaillance est l’événement par lequel se manifeste la défaillance). Elle permet, après avoir réalisé une analyse fonctionnelle des systèmes, d’évaluer les risques afin de prévenir les défaillances ou d’en prévoir les effets. Ces objectifs peuvent être résumés comme suit : détecter les défauts à un stade précoce et si possible dans la phase de conception, de développement et de planification ; recenser les risques ; hiérarchiser les risques par la détermination de leur criticité ; mettre en oeuvre des actions préventives pour les risques dépassant un seuil de criticité déterminé. La criticité se détermine à l’aide de trois critères qui sont évalués à l’aide de grilles circonstanciées conçues par le comité de l’eau : la Gravité (G) la Fréquence d’apparition du défaut (F) le risque de Non-Détection du défaut (ND) La multiplication des notes affectées à chaque critère permet de déterminer l’indice de Criticité. Pour chaque mode de défaillance recensé, l’indice de Criticité Initial est égal à : IC initial = G x F x ND. L’objectif est de tendre vers une diminution des risques. Le calcul de l’indice de Criticité Initial doit permettre de hiérarchiser les actions correctives à mener vis-à-vis des modes de défaillance. Un plan d'action doit permettre alors d’abaisser l’Indice de Criticité Initial et d'atteindre ou de tendre à atteindre l’Indice de Criticité Final préalablement défini, ceci en fonction des possibilités de solutions correctives applicables. - TITRE I I I - TYPOLOGIE DES DIFFERENTES CATEGORIES D’EAU, LEURS TRAITEMENTS EVENTUELS ET LEURS USAGES Plusieurs catégories d’eau peuvent être distinguées au sein des établissements de santé en fonction des qualités requises et des usages. Ce titre présente : une typologie des différentes qualités de l’eau utilisée dans un établissement de santé, les différents traitements physico-chimiques et/ou anti-microbiens de l’eau pour des utilisations spécifiques, un tableau présentant, pour les usages de l’eau les plus courants, les critères de qualité de l’eau requis, notamment en fonction des dangers et des risques rencontrés. 1 – TYPOLOGIE DES DIFFERENTES CATEGORIES D’EAU Dans la typologie présentée ci-après, quatre grandes catégories d’eau ont été distinguées, en fonction des usages, et de l’absence ou de la mise en oeuvre de traitements complémentaires de l’eau : Q.1. sont les eaux ne subissant aucun traitement dans l’établissement de santé ; Q.2. sont les eaux traitées au sein de l’établissement de santé, répondant à des critères définis en fonction des usages alimentaires, sanitaires et de soins ; Q.3. sont les eaux stériles ; Q.4. sont les eaux techniques. Ces dernières ne sont pas développées dans ce guide étant donné qu’elles ne bénéficient pas d’un consensus concernant des objectifs de qualité. Pour chaque catégorie d’eau sont indiquées des exigences de qualité et des modalités de surveillance, à savoir : les paramètres physico-chimiques et microbiologiques à respecter, les limites de qualité déclinées en trois niveaux. Ces limites de qualité sont établies sur la base de la réglementation, de recommandations lorsque aucune règle n’existe, ou sont à définir par l’utilisateur après discussion interne prenant en compte les spécificités de l’établissement. un niveau cible : niveau vers lequel l’établissement doit tendre dans des conditions normales de fonctionnement ; un niveau d’alerte : niveau, établi par l’utilisateur, qui détecte précocement une dérive potentielle des conditions de fonctionnement et doit entraîner la vérification des résultats et la mise en oeuvre de premières mesures correctives. Le niveau d’alerte peut correspondre à une valeur quantifiée ou à un ensemble de valeurs comprises entre le niveau cible et le niveau d’action ; un niveau d’action : niveau qui doit immédiatement déclencher, lorsqu’il est dépassé, la mise en oeuvre de mesures correctives permettant de revenir rapidement sous le niveau d’alerte et de tendre vers le niveau cible. Ces différents niveaux doivent permettre à la fois la protection des patients les plus fragiles et une gestion raisonnée et raisonnable du risque infectieux lié à l’eau dans les établissements de santé. Les limites proposées dans les chapitres suivants ont été fixées en application de la notion de démarche d’évaluation du risque. Celle-ci prend en compte les divers scénarios d’exposition des personnes et les connaissances scientifiques sur les relations dose-effet. Lorsqu’il n’a pas été possible d’étayer la fixation de valeurs seuils par une démarche d’évaluation suffisamment poussée, il a été décidé d’appliquer, pour certaines qualités d’eau et pour certains paramètres microbiologiques, et notamment pour la flore aérobie revivifiable, un facteur 10 entre le niveau cible et le niveau d’action, ce qui correspond sur le plan de l’analyse microbiologique à une différence significative entre des résultats de prélèvements environnementaux. En l’absence d’éléments scientifiques permettant de valider, pour certaines qualités d’eau, un niveau d’alerte et un niveau d’action (cf. titre I), seul un niveau cible a été défini. Lorsque les critères de qualité des eaux sont fixés par la réglementation ou des circulaires et que celles-ci ne contiennent qu’un seul niveau, les différents niveaux cités précédemment sont confondus et il n’apparaît qu’une seule concentration (concentration maximale admissible) ou niveau exigé. les consignes d’interventions proposées par le groupe de travail pour le niveau d’alerte et le niveau d’action : le niveau d’alerte doit entraîner : une étude des origines des écarts avec les analyses antérieures, prenant en compte la variabilité liée aux prélèvements et aux résultats analytiques, y compris par la réalisation de nouvelles analyses, une information immédiate des personnels en charge de la gestion de l’eau et de l’équipe opérationnelle d’hygiène, une évaluation de l’étendue de la contamination du réseau, une vérification du réseau et de son fonctionnement, une mise en oeuvre, si nécessaire des mesures correctives pour atteindre le niveau cible, un renforcement des contrôles. le niveau d’action, lorsqu’il est dépassé, doit immédiatement déclencher : une information immédiate des utilisateurs, des personnels en charge de la gestion de l’eau, du CLIN, de l’équipe opérationnelle d’hygiène et des personnels des services concernés, une restriction ou suppression des usages de l’eau à risque, une recherche immédiate des causes de la contamination, une mise en oeuvre d’actions correctives, un suivi de l’efficacité des actions mises en oeuvre. Les consignes générales d’intervention, préconisées ci-dessus, doivent être enclenchées dans les secteurs contaminés et ceux susceptibles de l’être, dès lors qu’une analyse dépasse les valeurs indiquées du niveau d’alerte et du niveau d’action. Les actions préconisées doivent être maintenues jusqu’à obtention de résultats d’analyses conformes au niveau cible. Pour l’eau chaude, la circulaire n°2002-243 du 22 avril 2002 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé a défini des consignes spécifiques d’intervention qui sont rappelées dans le chapitre correspondant (Q.2.2). les lieux de prélèvements et la fréquence des contrôles de qualité d’eau. Aucune fréquence de contrôle n’étant actuellement fixée par la réglementation, hormis pour les légionelles (Cf. circulaire DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E4 n°2002-243 du 22 avril 2002 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé), un rythme de prélèvements adapté à chaque type d’eau est proposé. les méthodes de prélèvements ne sont pas précisées dans ce guide. Mais il est possible, pour un certain nombre de paramètres, de se référer au document « Surveillance microbiologique de l’environnement dans les établissements de santé ». Pour la numération de la flore aérobie revivifiable, les dispositions du code de la santé publique relatives aux eaux destinées à la consommation humaine à l’exclusion des eaux minérales naturelles retiennent comme températures 22°C et 37°C alors que la norme NF EN ISO 6222 préconise les températures de 22°C pendant 68h+4h et de 36°C pendant 44h+4h. Ce sont les températures de la norme qui ont été mentionnées dans ce guide. Q.1. - EAUX NE SUBISSANT AUCUN TRAITEMENT DANS L’ETABLISSEMENT DE SANTE Il s’agit des eaux destinées à des usages alimentaires, sanitaires et de soins, provenant du réseau d’adduction publique ou d’un forage privé, et n’ayant subi aucun traitement au sein de l’établissement de santé. En fonction des usages, on distingue deux catégories Q.1.1. les eaux à usage alimentaire et Q.1.2. l’eau pour soins standards. Le niveau cible des eaux Q.1.1 et Q.1.2 est similaire mais la surveillance doit être renforcée pour les eaux Q.1.2. Q.1.1. - Eaux à usage alimentaire 1 - Définitions Les réseaux internes aux établissements de santé peuvent être de longueurs variables, être alimentés par des mélanges d'eaux et parfois comporter des réservoirs, ce qui peut impliquer des variations de la qualité de l'eau distribuée. C’est pourquoi on distingue deux sous-catégories d’eau : l’eau d’entrée dans l’établissement de santé et l’eau distribuée aux points d’usage. Q1.1 a : L’eau d'entrée : elle est définie comme celle arrivant à l'entrée de l'établissement que ce soit à l'interface avec le réseau public ou à la sortie d'un forage propre à l'établissement. Q1.1 b : L’eau aux points d’usage : elle est définie comme celle étant consommée ou utilisée directement ou indirectement par toute personne au sein de l'établissement. Cette définition concerne l’eau froide de chaque robinet intérieur ou extérieur aux bâtiments au sein de l’établissement. Ces eaux sont destinées à des usages alimentaires et sanitaires. Elles comprennent également les eaux mises à disposition des patients (carafe…). 2 - Qualité de l’eau et stratégie d’échantillonnage des prélèvements Les établissements de santé doivent être alimentés par des eaux qui respectent en toute occasion les critères de potabilité mentionnés aux articles R.1321-1 à R.1321-5, du code de la santé publique, relatifs aux eaux destinées à la consommation humaine à l’exclusion des eaux minérales naturelles. (cf. annexe 2 du présent guide). En application des dispositions de ces articles, le contrôle sanitaire des eaux est réalisé sous l’égide des services de l’Etat (DDASS), en sus de la surveillance exercée par les exploitants. Lorsque la qualité de l’eau n’est pas conforme aux limites de qualité, le préfet peut toutefois accorder une dérogation temporaire et sous conditions, à la personne responsable de la distribution de l’eau, si l’utilisation de l’eau ne constitue pas un danger potentiel et s’il n’existe pas d’autre moyen raisonnable pour maintenir la distribution de l'eau. Cette dérogation ne s’applique qu’aux paramètres chimiques des limites de qualité définies à la partie B du I (limite de qualité des eaux destinées à la consommation humaine) de l’annexe 13-1 du code de la santé publique. L’article R.1321-36 du code de la santé publique prévoit également une information rapide et appropriée de la population concernant la dérogation accordée ainsi que les conditions dont elle est assortie. La personne responsable de la distribution de l’eau doit donner des conseils aux groupes de population spécifiques pour lesquels la dérogation pourrait présenter un risque particulier. Si l'établissement de santé reçoit des eaux de différentes origines, de différents branchements sur le même réseau public, ou de forage(s) interne(s), il veillera à la conformité de la qualité de chaque ressource. Compte tenu des risques sanitaires liés à la présence de populations malades, un programme de surveillance complémentaire intégrant des paramètres n'entrant pas dans la réglementation peut être mis en oeuvre. Les paramètres analytiques présentés dans les tableaux des pages suivantes sont établis à titre de recommandations. Des capteurs d’analyse d’eau sont commercialisés et permettent de réaliser, en continu et avec un investissement limité, la surveillance de quelques paramètres importants comme la température, le taux de désinfectant résiduel ou la turbidité. Grâce à ces capteurs une alerte précoce peut être donnée et il devient ainsi possible d'anticiper des périodes de dégradation de la qualité microbiologique globale. Q1.1 a : L’eau d'entrée a) Critères de potabilité fixés par le code de la santé publique. L’eau d’entrée doit être conforme aux critères de potabilité définis par les articles R.1321-1 à R.1321-5, du code de la santé publique, relatifs aux eaux destinées à la consommation humaine à l’exclusion des eaux minérales naturelles (cf. annexe 2 du présent guide). L’innocuité de l’eau d’entrée doit être garantie vis à vis de la population de l'établissement, mais aussi vis-à-vis des ouvrages de transport. C'est pourquoi, elle ne doit pas véhiculer de polluants à des doses toxiques ou de micro-organismes pathogènes ou opportunistes. Elle doit éviter la corrosion ou l'entartrage excessif des canalisations et permettre la diffusion du résiduel de désinfectant. Il est conseillé de surveiller chaque point d'alimentation en eau d'entrée. Afin de minimiser les frais analytiques, un dialogue est indispensable avec les autorités chargées de la surveillance analytique des eaux potables (DDASS) et le producteur d'eau local. Il est conseillé que le point d'alimentation de l'établissement de santé figure comme point de référence entrant dans le programme analytique de surveillance du réseau public de la commune concernée. Le directeur de l'établissement de santé, qui est responsable de la qualité de l'eau aux points d’usage, peut disposer ainsi, en s’adressant à la DDASS et au producteur d’eau, de résultats détaillés communiqués régulièrement, ainsi que d’un historique sur la qualité de l’eau et son évolution. Lorsque l’établissement dispose de ressource privée (puits, captage), il lui appartient de réaliser lui-même toutes les obligations réglementaires auxquelles est astreint tout distributeur d’eau et en particulier la protection de la ressource (définition des périmètres de protection) et l’analyse de contrôle de qualité selon la fréquence fixée par la partie B du I (eaux fournies par un réseau de distribution) de l’annexe 13-2 du code de la santé publique. Il est rappelé qu’une telle utilisation d’eau est soumise à autorisation préfectorale. b) Paramètres complémentaires suggérés par le groupe de travail pour une surveillance attentive de la qualité de l'eau à l’entrée de l'établissement et son évolution éventuelle. Paramètres physico-chimiques Paramètres Problèmes Niveau Cible Fréquence Indicateur de corrosion Métaux, fuites, casses, contaminations, consommation du désinfectant La corrosion doit être réduite au minimum. Carbone Organique Total (COT) Croissances bactériennes, consommation de désinfectant < 2 mg/l Dans le cadre d’une connaissance initiale ou d’une résolution de problèmes. Dans le cadre d’une connaissance initiale ou d’une résolution de problèmes. Désinfectant résiduel associé au pH et à la température (uniquement si le réseau extérieur est traité avec un désinfectant) Croissances bactériennes 0,1 mg/l de chlore libre15. L'absence de désinfectant à l'entrée de l'établissement n'implique pas obligatoirement la nécessité de mettre en place une désinfection interne. Trimestrielle ou en continu par capteurs Turbidité Contaminations biologiques, dépôts, métaux, consommation désinfectant < 0,2 NFU Trimestrielle ou en continu par capteurs Paramètres microbiologiques Paramètre Problème Niveau cible Fréquence Flore aérobie revivifiable Qualité microbiologique globale 100 UFC/ml à 22°C 10 UFC/ml à 36°C Trimestrielle Certains paramètres comme la température, le pH, la turbidité et le résiduel de désinfectant peuvent être enregistrés en continu. D’autres paramètres présentant un intérêt épidémiologique peuvent être recherchés : le fer pour sa capacité à former des dépôts favorisant les biofilms et inhibant l’action du chlore, l’aluminium si l’usine de traitement utilise des sels d’aluminium dans sa filière, Pseudomonas aeruginosa, mycobactéries, staphylocoques pathogènes, Cryptosporidium parvum, Aeromonas hydrophila. Le plan VIGIPIRATE prévoit une mesure de surchloration des eaux des réseaux publics. Lorsque l’application de cette mesure est décidée par le premier ministre, une concentration en chlore libre résiduel minimale de 0,3 mg/l doit être obtenue en sortie de réservoirs et de 0,1 mg/l en tout point des réseaux publics de distribution d’eau destinée à la consommation humaine. Q1.1 b : L’eau aux points d’usage L’eau aux points d’usage doit être conforme aux critères de potabilité définis par les articles R.1321-1 à R.1321-5, du code de la santé publique, relatifs aux eaux destinées à la consommation humaine à l’exclusion des eaux minérales naturelles (cf. annexe 2 du présent guide). Il peut être utile, pour une surveillance attentive de la qualité de l’eau aux points d’usage, de rechercher certains indicateurs complémentaires. a) Indicateurs suggérés par le groupe de travail pour une surveillance attentive de la qualité de l'eau aux points d’usage. Indicateurs physico-chimiques Indicateurs Niveau cible Fréquence Carbone Organique Total (COT) et turbidité Identique à l'eau d'entrée dans l’établissement. Une diminution significative du COT est le reflet d'une croissance bactérienne. Dans le cadre d’une étude bilan du réseau interne à l’établissement Chlore résiduel associé au pH et la température 0,1 mg/l de chlore libre. Trimestrielle Si l'eau d'entrée ne comporte pas de chlore résiduel et si l'établissement n'ajoute pas de chlore ce paramètre est inutile. Fer et métaux issus de la corrosion (Pb, Cu, Cr, Zinc…) Valeur du chapitre I (limite de qualité des eaux destinées à la consommation humaine) de l’annexe 13-1 du code de la santé publique. Selon le contexte de l’établissement Indicateurs microbiologiques Indicateurs Niveau cible Fréquence Flore aérobie revivifiable à 22°C et à 36°C Pas de variation dans un rapport de 10 par rapport à la valeur habituelle à l’entrée. 1 contrôle/100 lits et par an, avec un minimum de 4 contrôles/an. Pseudomonas aeruginosa < 1 UFC / 100 ml Trimestrielle Coliformes totaux < 1 UFC / 100 ml Trimestrielle La recherche d’autres paramètres tels que Giardia lamblia, Amibes libres, Mycobactéries, Legionella, Cryptosporidium parvum et Aeromonas hydrophila pourra être effectuée en fonction du contexte épidémiologique et de la présence de patients à risque et ce au moins une fois par an. b) Stratégie d’échantillonnage des prélèvements Compte tenu des évolutions possibles de la qualité de l’eau à l’intérieur de l’établissement, il convient de ne pas se contenter d'analyses réalisées seulement à l'entrée de l'établissement. Il est donc nécessaire de définir des points critiques d'échantillonnage afin de surveiller les évolutions de la qualité dans le réseau et dans les bâtiments. Les prélèvements doivent être réalisés selon une stratégie d'échantillonnage statistiquement valable, c’est-à-dire un plan d’échantillonnage tenant compte de la structure du réseau, de la fréquentation et des usages afin que l'analyse représente une image la plus fiable possible de la qualité au sein de chaque bâtiment et/ou des divers étages des bâtiments. L'eau distribuée est généralement de moins bonne qualité aux points les plus éloignés du réseau et dans les zones stagnantes. Le programme d’échantillonnage doit donc être établi en fonction de la taille de l’établissement et selon le nombre d’unités individualisées, les zones à risques ou encore le budget disponible. Le programme de surveillance doit également prendre en compte les saisons et en particulier les évolutions microbiologiques et les possibilités d'augmentation de la température de l'eau froide. Aucune fréquence de surveillance n’étant actuellement fixée par la réglementation, il est recommandé d’adopter une fréquence minimale d’un contrôle bactériologique par tranche de 100 lits et par an, avec un minimum de 4 contrôles par an pour l’ensemble de l’établissement de santé. 3 - Eléments d’interprétation des résultats L'évolution de la qualité de l'eau dans le réseau de distribution de l’établissement, que ce soit pour des paramètres physico-chimiques ou microbiologiques, est fortement dépendante de la qualité de l'eau qui y est introduite. Cette dernière subit parfois des variations notables selon les saisons ou l’heure de la journée. Les paramètres évolutifs concernent aussi bien la microbiologie que la chimie. Bien souvent, les deux domaines sont liés, notamment dans les interactions entre chlore résiduel, corrosion et biofilms. Si, dans la majorité des cas, la microbiologie constitue le risque prioritaire à court terme, il ne faut absolument pas négliger les problèmes liés à la présence de plomb, d'aluminium ou de matières organiques. De même, concernant les paramètres microbiologiques, si l'attention est actuellement portée sur Legionella pneumophila ou Pseudomonas aeruginosa, l'écologie complexe des réseaux ou les défaillances des traitements de potabilisation en amont de l'établissement peuvent générer des pollutions par d’autres contaminants biologiques. L'absence de désinfectant résiduel aux points d'entrée ne conduit pas obligatoirement à un risque de dégradation de la qualité de l’eau au sein de l'établissement mais implique une surveillance accrue. En effet, en cas de contamination microbiologique, la mise en oeuvre d'une désinfection d'urgence aurait des effets retardés par les effets d'un réseau n'ayant jamais été désinfecté (consommation initiale de chlore dans le réseau de distribution). Une absence de désinfectant ne signifie pas obligatoirement que l'établissement doive se doter d'un système autonome de désinfection. Seuls les résultats analytiques répétés aiguilleront la décision à prendre par l’établissement. En revanche, la présence d'un faible résiduel de désinfectant au compteur d'entrée de l’établissement ne doit pas être considérée comme une garantie de qualité sur le réseau intérieur. L'état et la structure de celui-ci peuvent faire disparaître très rapidement tout résiduel actif. Par conséquent, la logique de surveillance implique de garantir une surveillance normale au point d'entrée, accompagnée d'une attention particulière sur des sites de prélèvement dans l'établissement. En cas de dégradation il devient alors indispensable d’identifier l'origine du problème et de savoir s’il provient de l'eau d'entrée fournie de l'extérieur ou des phénomènes internes au réseau. La présence de Cryptosporidium peut être due à une mauvaise filtration ou/et à une mauvaise désinfection dans l'usine de potabilisation, à une contamination du réseau suite à une rupture de canalisation ou une introduction accidentelle d'eaux usées ou de terre. La corrosion des réseaux est un phénomène qui peut provenir de la qualité physico-chimique de l'eau dès la sortie de l'usine de potabilisation ou des conditions d'incompatibilités de métaux ou de courants électriques parasites dans l'établissement. 4 - Cas particulier des eaux conditionnées Les eaux conditionnées : il s’agit des eaux arrivant au sein de l'établissement préemballées ou des eaux conditionnées dans l'établissement et servant à des usages autres que la préparation en pharmacie. Le contenant peut se présenter sous forme de bouteille, de bonbonne, de bidon, de citerne, etc… On distingue, entre autres, les eaux minérales naturelles préemballées, les eaux de sources et les eaux rendues potables par traitement. Elles doivent répondre aux dispositions des articles R.1321-69 à R.1321-94 et de l’annexe 13-4, du code de la santé publique, relatifs aux eaux préemballées. Les eaux arrivant conditionnées La fourniture d'eaux conditionnées doit être soumise à un cahier des charges établi par les responsables de l'établissement et accepté par le fournisseur, dans lequel figureront des éléments concernant : les critères de qualité des eaux de boisson ainsi que les paramètres complémentaires (par exemple en microbiologie). La notion de traçabilité des lots est très importante à respecter et les lots fournis doivent pouvoir être suivis avec un certificat de contrôle et un cahier d'état des stocks. le matériau de conditionnement qui doit être agréé pour le contact alimentaire. Le conditionnement dans un réservoir (bidons, citernes fixes ou mobiles…) devrait être proscrit et réservé uniquement aux situations de crise ou d'urgence. Dans ce cas, le contrôle bactériologique devra être réalisé à l'arrivée du conteneur et un suivi obligatoire devra être réalisé pendant la durée du stockage. Le cahier des charges préalable à l'achat de ces fournitures doit comporter des volets complémentaires portant sur les paramètres suivants : Staphylocoques, Cryptosporidium parvum et Giardia lamblia. Le contrôle devrait être réalisé sur chaque lot fourni et un suivi des stocks effectué pour que les contrôles soient réalisés après une certaine période de mise en entrepôt. Le stockage ne doit pas être réalisé dans des endroits susceptibles de dégrader la qualité du contenant et du contenu (garage, chocs, lumière, vapeurs de solvants, contaminations microbiennes externes…). Il faudra veiller à éviter la distribution d'eaux conditionnées dont les caractéristiques de minéralisation peuvent rendre leur usage impropre à certaines catégories de patients (excès de calcium, de sodium, de fluor...). Les fréquences de remplacement des eaux conditionnées déposées au chevet des patients doivent faire l'objet d'un protocole rigoureux pour éviter les proliférations microbiologiques. Les eaux conditionnées au sein de l’établissement de santé Le stockage et la distribution des eaux conditionnées par l'établissement ne doivent pas induire de changement de la qualité du contenu et du contenant. Cette dénomination ne concerne pas l’eau distribuée en carafe. Q.1.2. - Eau pour soins standards Outre son utilisation pour des usages alimentaires, l’eau distribuée par le réseau RT116 peut être utilisée pour les soins standards (soins de base pour des patients sans risque particulier) en mélange avec de l’eau chaude de type Q.2.2 pour produire de l’eau mitigée. Cette dernière est celle le plus souvent utilisée pour les soins. L’eau pour soins standards Q.1.2 peut aussi être utilisée pour le nettoyage et le rinçage de certains dispositifs médicaux, comme par exemple le rinçage terminal des endoscopes en endoscopie ORL, digestive haute et basse, sauf en cas d’accès à une cavité stérile (cholédoscopie transpariétale). 1 - Qualité de l’eau Les paramètres microbiologiques retenus pour l’eau pour soins standards sont les suivants : Niveau cible Flore aérobie revivifiable à 22°C = 100 UFC / ml Flore aérobie revivifiable à 36°C = 10 UFC / ml Coliformes totaux * 7°C Le cas échéant, revoir l’équilibrage de la boucle, le fonctionnement des pompes de circulation, l’embouage éventuel des réseaux. Remarque : attention, il s’agit de toutes les boucles. On observe souvent des boucles secondaires dans lesquelles l’eau ne circule pas, alors que le collecteur répond aux critères ci-dessus. Entretien et vérification des pompes de circulation Assurer le bon fonctionnement des pompes. 2 Selon les recommandation s du fabricant et au moins 1 fois par an Vérifier le fonctionnement des pompes (absence de surchauffe, de fuites, etc.) et procéder à leur entretien selon les recommandations du fabricant. Entretien et vérification des organes de régulation de température (thermostats, mitigeurs…) Assurer le bon fonctionnement et vérifier les points de consigne. 3 Selon les recommandation s du fabricant et au moins 1 fois par semestre ou en cas d’anomalie de température Selon les recommandations du fabricant. Tableau 17 : Eléments périphériques et équipements particuliers Nature des opérations Objectifs Niveau de compétences minimum requis Périodicité Principes Entretien des robinetteries Eliminer les dépôts de tartre et les souillures. 2 Trimestrielle à annuelle Vérifier visuellement l’état d’entartrage interne des robinetteries par échantillonnage. Si nécessaire, remplacer ou nettoyer/détartrer avant de désinfecter. Sinon, désinfecter directement. Détartrage : Démonter les aérateurs, cols de cygne et pommeaux/flexibles de douche. Tremper ces éléments dans une solution détartrante (vinaigre blanc…). Laisser agir 15 minutes, puis nettoyer de manière mécanique (brosse). Rincer abondamment. Désinfection: Tremper les éléments dans une solution désinfectante d’eau de Javel (40 ml d’eau de Javel - 1/4 de verre - à 9°chlorométrique dans 10 litres d’eau froide). Laisser agir 15 minutes. Rincer abondamment avant de replacer les éléments. Nettoyage externe des robinetteries Eliminer les souillures. 1 Quotidienne Nettoyer les éléments de la robinetterie avec une solution détergente – désinfectante lors du nettoyage des chambres (éviter les détergents en poudre). Entretien des fontaines réfrigérantes (circuits internes) Maintenir un bon état d’hygiène. 3 Bimestrielle à annuelle Détartrer et désinfecter : Nettoyage interne : mettre la fontaine hors d’eau. déposer le serpentin et le flexible de raccordement. les détartrer en les faisant tremper dans solution de vinaigre blanc puis les rincer. les désinfecter en les faisant tremper dans une solution d’eau de Javel (1 cuillère à soupe d’eau de Javel à 9° chlorométrique dans 1 litre d’eau pendant 15 minutes) puis rincer. N.B. : pour le serpentin, voir s’il y a possibilité d’injection directe en circuit fermé de solutions détartrantes et désinfectantes. Entretien : changer le flexible de raccordement par un flexible opaque de qualité alimentaire. changer les filtres selon les spécifications du fournisseur et au moins 1 fois par an. Quotidienne Nettoyer les parois, les becs verseurs, grilles, cuvettes, … avec un détergent Entretien des fontaines réfrigérantes (partie externe) Maintenir un bon état d’hygiène 1 Annuelle Détartrer le bec verseur en le faisant tremper dans du vinaigre blanc pendant 5 minutes puis rincer. Désinfecter le bec verseur en le faisant tremper dans une solution d’eau de Javel pendant 15 minutes (1 cuillère à soupe d’eau de Javel à 9° chlorométrique dans 1 litre d’eau), puis rincer. Entretien des machines pour la production de glace alimentaire Maintenir un bon état d’hygiène Mensuelle à trimestrielle Dégivrer, nettoyer et désinfecter avec des produits à usage alimentaire. Rincer avant la remise en service. Entretien des machines pour la production de glace non alimentaire Maintenir un bon état d’hygiène Mensuelle à trimestrielle Dégivrer, nettoyer et désinfecter avec des produits à usage alimentaire. Rincer avant la remise en service. Appareils de traitement d’eau Les opérations de maintenance ont pour objectifs de maintenir la qualité de l’eau produite, d’optimiser le coût de production, en limitant les arrêts de production. Les opérations d’entretien et de vérification des appareils de traitement d’eau doivent être réalisées conformément aux indications et recommandations des fournisseurs de ces appareils . D’une façon générale, ces opérations consistent en : un examen des conditions générales d’hygiène susceptibles d’influencer le traitement et une vérification de la présence des produits consommables (fréquence mensuelle), le nettoyage et le réglage des organes hydrauliques, électriques ou électroniques nécessaires pour assurer le bon fonctionnement des dispositifs (fréquence mensuelle), l’évaluation de l’efficacité du traitement, notamment au moyen d’analyses représentatives du traitement effectué (fréquence mensuelle) le diagnostic des travaux de réparation à réaliser (fréquence trimestrielle). Les opérations de maintenance des appareils de traitement d’eau par permutation sodique (adoucisseurs) sont indiquées par les fabricants. Ces opérations de maintenance dépendent dans une certaine mesure de la destination de l'eau : eau à usage technique ou eau à usage alimentaire. Le programme de contrôle et de maintenance doit comprendre au minimum les opérations suivantes : Tableau 18 : APPAREILS DE TRAITEMENT D’EAU Eléments Opérations Périodicité * Contrôle (pertes de charge) Trimestrielle Filtre Nettoyage Trimestrielle Contrôle du fonctionnement (phases de travail) - S'assurer que la durée des phases d’adoucissement et de régénération sont conformes aux indications des constructeurs. Mensuelle à trimestrielle Adoucisseur Contrôle de la fréquence de régénération Mensuelle à trimestrielle Contrôle de l’approvisionnement Hebdomadaire Bac à sel Nettoyage - Désinfection Annuelle Bipasse Rinçage Trimestrielle Compteur / horloge / automate Contrôle de fonctionnement Mensuelle Evacuation Contrôle (raccordement en rupture de charge) Annuelle Désinfection Annuelle Résine Remplacement Selon les recommandations du fabricant Qualité de l’eau adoucie (Th, Chlorures, Sodium) Analyses Mensuelle à trimestrielle * : Les périodicités sont données à titre indicatif. Il y aura lieu de se conformer aux préconisations des fabricants et/ou de les adapter aux conditions de fonctionnement des appareils, à la qualité de l’eau et aux usages (techniques, sanitaires, médicaux). Ces opérations de maintenance doivent être consignées dans le carnet sanitaire. Lorsqu’un contrat de maintenance est passé avec une société pour des appareils de traitement d’eau, il est nécessaire de vérifier qu’elle dispose de toutes les compétences pour assurer cette prestation (certification, personne qualifiée…). 4 - OPERATIONS DE MAINTENANCE SUR LES RESERVOIRS DE STOCKAGE D’EAU FROIDE 1 - Objectifs Assurer la conservation de la qualité de l’eau. Gérer le temps de séjour de l’eau dans le réservoir. Permettre l’écoulement de l’eau vers la distribution dans de bonnes conditions. 2 - Règles générales de connaissance et de gestion Connaître la structure physique et le fonctionnement hydraulique des réservoirs. Respecter les consignes d'exploitation des réservoirs ainsi que de leurs accessoires. Connaître les ressources (qualité et potentiel). Préparer la gestion de crise : Connaître les zones alimentées par l’installation ; Connaître les possibilités d’isolement de l’installation contaminée et de décontamination de l’installation et de la zone dans laquelle de l’eau polluée a pu être délivrée ; Evaluer les possibilités d’alimentation alternatives ; Préparer un canevas des avertissements et des comptes rendus à faire. 3 - Nature des opérations à effectuer Nettoyer et désinfecter les réservoirs, éliminer les dépôts (calcaire, fer, manganèse, biofilm…) se formant sur la paroi de l’ouvrage. En fonction de la nature des dépôts organiques et/ou minéraux, plusieurs procédures doivent être mises en oeuvre pour assurer un nettoyage et une désinfection des parois qui respectent l’intégrité des surfaces à nettoyer ou désinfecter (elles sont détaillées au paragraphe 6, ci-après). Traiter la paroi contre d’éventuelles agressions par des matières organiques et/ou minérales contenues dans l’eau. Contrôler, dans les réservoirs, l’état des matériaux métalliques susceptibles d’être en contact avec l’eau de consommation humaine, afin d’éviter un contact direct eau/métal (acier fonte) de façon à lutter contre tout phénomène de corrosion. Contrôler l’état des témoins de corrosion situés au départ de la canalisation d’alimentation, dans la chambre de manoeuvre. Si l’eau est agressive, contrôler plus particulièrement l’état des matériaux à base de ciment. Contrôler l’adhérence du revêtement d’étanchéité sur le réservoir. Contrôler l’étanchéité à l’air et à l’eau de l’alimentation en amont du réservoir et du départ de la distribution. Contrôler l’état des joints des appareillages se trouvant dans le réservoir et jusque dans la chambre des manoeuvres. Le remplissage du réservoir doit être précédé de deux rinçages. Ensuite, le remplissage pour une mise en exploitation est réalisé. Vérifier l’environnement du réservoir (ruissellements, air…). Vérifier la protection des prises d’air (treillage anti-insectes…). Vérifier les protections des ruptures de charge. Vérifier les procédures de prises d’échantillons. Vérifier les gardes d’air. Vérifier l’état des siphons. Vérifier la circulation de l’eau dans le réservoir. Vérifier l’étanchéité des couvercles. 4 - Procédures Avant toute intervention dans un réservoir, les agents de maintenance doivent être munis d'un équipement individuel adapté, comportant des protections de sécurité. L'exploitant du réservoir est tenu de surveiller en permanence la qualité de l'eau. Cette mesure implique la tenue, par l'exploitant, d'un carnet sanitaire des résultats et des vérifications effectuées. 5 - Périodicités Le réservoir constitue un lieu privilégié de sédimentation des dépôts et donc une zone à haut risque pour la dégradation de l'eau. Son nettoyage doit donc être fréquent. L'article R.1321-59 du code de la santé publique précise que "l’entretien des réservoirs de stockage doit être réalisé et vérifié aussi souvent que nécessaire et au moins une fois par an. » Cette opération peut s'accompagner d'une désinfection avant toute mise ou remise en service. La vidange peut permettre également une vérification de la tenue des enduits, du génie civil, des équipements du réservoir. Compte tenu des évolutions possibles de la qualité de l’eau à l’intérieur d’un réservoir, celui-ci peut être choisi comme point de contrôle, dans le cadre du plan d’échantillonnage pour les analyses d’eau défini par l’établissement,. La vérification de la qualité de l'eau doit être aussi fréquente que les modifications apportées au fonctionnement hydraulique du réservoir. 6 - Phases de nettoyage et de désinfection d’un réservoir Isoler et vidanger le réservoir. Nettoyer les dépôts sur les parois, le radier et les accessoires : le nettoyage du radier s'effectue par brossage, avec évacuation des boues et des sables par la vidange du réservoir ; les tuyauteries et les accessoires (équipements hydrauliques, échelles…) sont nettoyés et grattés si nécessaire ; les plafonds, voûtes et coupoles sont rincés au jet d'eau afin d'éliminer les eaux de condensation susceptibles d'être porteuses de germes. Pour l'élimination des incrustations sur les parois, le nettoyage peut-être : Mécanique : brossage et raclage manuels à l'aide d'une lance télescopique ou par projection d'eau sous pression ; Chimique : des produits chimiques permettent le nettoyage des réservoirs. Le Ministère chargé de la Santé a agréé une liste de produits. L’efficacité des produits est fonction de la concentration et du temps de contact. Dans le cas d'un nettoyage avec des produits chimiques, il est nécessaire de contrôler leur élimination et le pH des eaux de rinçage avant leur rejet. Le pH doit être compris entre 5,5 et 8,5. Dans le cas contraire, on effectue une neutralisation de ces eaux de rinçage avant leur vidange. Rincer à l’eau sous pression moyenne. Effectuer plusieurs rinçages (au moins deux) jusqu’à obtenir la disparition du produit. Désinfecter en incorporant dans les dernières eaux de rinçage une solution désinfectante autorisée par le Ministère de la Santé. Les temps de contact indiqués par le fournisseur ou, à défaut, ceux figurant dans le tableau 9 du présent document seront scrupuleusement respectés. Les produits actuellement utilisés sont : le chlore sous forme d'hypochlorite de sodium, les produits à base d'eau oxygénée. Remplir le réservoir après l’avoir vidangé à plusieurs reprises. Effectuer un contrôle bactériologique de l’eau (analyse de potabilité). Réaliser un rapport d'état final du réservoir après l'examen complet de celui-ci. Il est inséré dans le carnet sanitaire. ANNEXES ANNEXE 1 Exemple de carnet sanitaire des installations de distribution de l’eau Le carnet sanitaire des installations de distribution de l’eau est un document qui rassemble l’ensemble des informations existantes relatives à ces installations. Il comprend différents volets qui doivent être régulièrement tenus à jour : Des renseignements relatifs à l’organisation, aux intervenants, aux responsabilités des personnes concernées : numéros de téléphone utiles, le nom de chaque entreprise intervenante (contrat de maintenance, traitement de l’eau…). Des documents de présentation des installations de distribution de l’eau (documents contenus notamment dans le rapport du diagnostic technique et sanitaire des installations) : Les plans des réseaux actualisés : ils devront comporter, outre l’ensemble des circuits, les systèmes de protection, les points d’injection de produit, les points de prélèvements, les points de purges, l’emplacement des bras morts non supprimés, etc. La description des installations de distribution d’eau : elle devra indiquer les caractéristiques principales des installations (les matériaux constitutifs des canalisations, l’état des canalisations, le système de production d’eau chaude, les appareils de traitement d’eau …). La description des travaux de modification, de rénovation ou d’extension des installations de distribution de l’eau. La liste des différents postes utilisateurs d’eau dans l’établissement , classés par type d’usage (alimentaires, sanitaires, de soins, techniques…). Les procédures et protocoles écrits concernant : La maintenance et l’entretien des installations. La surveillance des installations (les modalités de prélèvements, les niveaux d’intervention à respecter pour la qualité de l’eau). Les consignes d’intervention (mesures curatives), en cas de dépassement. La stérilisation et le remplacement des filtres terminaux et des préfiltres. La vérification des ensembles de protection. Le journal d’intervention : Le registre des interventions effectuées : c’est une « main courante » du fonctionnement du système. Il y sera indiqué toutes les interventions effectuées, les opérations d’entretien et de maintenance réalisées, les traitements de lutte contre le tartre et la corrosion, les traitements de désinfection. Les feuilles du journal d’intervention seront numérotées. Le relevé des consommations d'eau (1 fiche de relevé par compteur) : relever au moins une fois par mois, les consommations d’eau d’appoint de chaque circuit. Les feuilles de relevés des consommations d’eau seront numérotées. Les relevés de températures de l’eau froide et chaude. Le relevé des prélèvements et des analyses d’eau : indiquer les résultats des analyses bactériologiques et physico-chimiques effectuées. Le programme d’amélioration des circuits de distribution de l’eau, avec échéancier. ANNEXE 2 Limites et références de qualité des eaux destinées à la consommation humaine Les limites et les références de qualité des eaux destinées à la consommation humaine sont définies par les articles R.1321-2 et R.1321-3 du code de la santé publique. Il prévoit que l’eau : doit respecter les limites de qualité pour les paramètres dont la présence dans l’eau présente des risques immédiats ou à plus long terme pour la santé du consommateur. Elles concernent aussi bien des paramètres microbiologiques que des substances chimiques. Les limites de qualité sont fixées au I de l’annexe 13-1 du code de la santé publique; ne doit pas contenir un nombre ou une concentration de micro-organismes, de parasites ou de toutes autres substances constituant un danger potentiel pour la santé des personnes. Cette exigence sous-entend que lorsque des substances ou des micro-organismes non spécifiés dans les annexes du décret sont présents dans l’eau, il convient de quantifier leur présence et d’évaluer le risque qu’ils sont susceptibles de présenter pour la santé. En ce qui concerne la microbiologie, cette évaluation du risque est basée sur la notion de dose minimale infectante pour les germes non spécifiés et non recherchés habituellement ; doit satisfaire aux références de qualité pour des paramètres indicateurs de qualité témoins du fonctionnement des installations de production et de distribution. Ces substances, sans incidence directe sur la santé aux teneurs normalement présentes dans l’eau, peuvent mettre en évidence un dysfonctionnement des installations de traitement ou être à l’origine d’inconfort ou de désagrément pour le consommateur. Les références de qualité sont fixées au II de l’annexe 13-1 du code de la santé publique. Tableau 19 : limites et références de qualité des eaux destinées à la consommation humaine49 Critères de qualité des eaux destinées à la consommation humaine Eau distribuée Paramètres Unité Limite de qualité Référence de qualité Paramètres microbiologiques Germes aérobies revivifiables à 22°C Germes aérobies revivifiables à 37°C Variation dans un rapport de 10 par rapport à la valeur habituelle Coliformes /100 ml 0 Escherichia coli /100 ml 0 Entérocoques /100 ml 0 Bactéries sulfitoréductrices /100 ml 0 Paramètres organoleptiques Couleur mg/l Pt = 15 (1) Odeur Pas d'odeur pour un taux de dilution de 3 à 25°C (1) Saveur Pas d'odeur pour un taux de dilution de 3 à 25°C (1) Paramètres physico chimiques Température °C 25 PH 6,5 à 9 Conductivité µS/cm à 20°C 180 à 1000 Turbidité (au point de mise en distribution (ESU et milieu fissuré)) NFU 1 0,5 Turbidité NFU 2 Equilibre calcocarbonique Eau non agressive Carbone organique total COT mg/l 2 (2) Oxydabilité au permanganate mg/l O2 5 Les notes figurant dans les tableaux de l’annexe 13-1 du code de la santé publique ne sont pas reprises dans ce tableau, il convient donc de se référer à l’annexe 13-1 du code de la santé publique pour obtenir ces renseignements. Critères de qualité des eaux destinées à la consommation humaine Eau distribuée Paramètres Unité Limite de qualité Référence de qualité Substances minérales Ammonium mg/l 0,1 (0, 5 si l’origine est naturelle) Sodium mg/l 200 Chlorures mg/l 250 Nitrates mg/l 50 Nitrites mg/l 0,5 Sulfates mg/l 250 Aluminium µg/l 200 Antimoine µg/l 5 Arsenic µg/l 10 Baryum µg/l 700 Bore µg/l 1000 Cadmium µg/l 5 Chrome µg/l 50 Cuivre µg/l 2000 1000 Fer total µg/l 200 Manganèse µg/l 50 Mercure total µg/l 1 Nickel µg/l 20 Plomb µg/l 10 Sélénium µg/l 10 Cyanures totaux µg/l 50 Fluorures µg/l 1500 Substances organiques Acrylamide µg/l 0,1 Chlorure de vinyle µg/l 0,5 Epichlorhydrine µg/l 0,1 Benzène µg/l 1 Benzo(a)pyrène µg/l 0,01 Hydrocarbures aromatiques polycycliques µg/l 0,1 Tétrachloroéthylène et trichloréthylène µg/l 10 1,2-dichloroéthane µg/l 3 Pesticides µg/l 0,1 Aldrine, dieldrine, heptachlore, heptachlorépoxyde µg/l 0,03 Total Pesticides µg/l 0,5 Microcystine-LR. µg/l 1 Produits de désinfection Chlore libre et total µg/l Absence d'odeur et de saveur désagréable (2) Bromates µg/l 10 Chlorites µg/l 200 Trihalométhanes (T.H.M.) µg/l 100 Indicateurs de radioactivité Dose totale indicative mSv/an 0,1 Tritium Bq/l 100 (1) Acceptable par le consommateur et aucun changement anormal. (2) Aucun changement anormal. ANNEXE 3 Suivi de la température et des légionelles - modalités d’interprétation des résultats dans les réseaux d’eau 50 Le choix de la stratégie d’échantillonnage doit viser à obtenir une représentation globale de l’état de qualité ou de contamination des installations. Les tableaux n° 20 et 21, ci-après, précisent les principaux points de contrôle, la fréquence minimale des prélèvements et donnent des éléments d’interprétation en fonction des points contrôlés. Dans tous les cas, les résultats obtenus dans le cadre du suivi de ces indicateurs doivent faire l’objet d’une interprétation effective et, si nécessaire, entraîner la mise en oeuvre d’actions correctives. La périodicité et le choix des sites de prélèvements ne peuvent être définis une fois pour toutes. Ils dépendent en effet des résultats observ&eeacute;s, de l’usage qui est fait des installations, de la manière dont les patients risquent d’être exposés et des facteurs de risque de ces patients, ainsi que des difficultés éventuellement rencontrées pour traiter les épisodes de contamination. Il est recommandé de relever la température, de préférence en continu, avec une traçabilité de l’information par moyens informatiques. L’interprétation des graphes de températures permet de vérifier et de rectifier le fonctionnement des installations (débit des pompes de recirculation, équilibrage des boucles de distribution d’eau, etc.). Un maintien rigoureux des consignes de température dans l’installation selon les préconisations du titre V, validé par un suivi rigoureux de ce paramètre en conformité avec le tableau ci-après, ainsi que des résultats d’analyses de légionelles satisfaisants peuvent permettre de diminuer le nombre d’analyses de légionelles à réaliser. La stratégie d’échantillonnage en vue de l’analyse de légionelles, doit être adaptée à l’objectif poursuivi : diagnostic du réseau, mise en évidence de dysfonctionnements, connaissance des expositions, etc. Pour les prélèvements effectués au niveau des points d’usage, lors de campagnes de prélèvements réalisées en routine visant à évaluer les expositions, il est recommandé de : réaliser les prélèvements à un moment de la journée où les installations sont exploitées dans des conditions normales, par exemple en milieu de journée ; choisir des points d’usage couramment utilisés ; réaliser le prélèvement sur le premier litre d’eau obtenu (« premier jet »). Il est nécessaire d’être vigilant quant à l’interprétation des analyses de légionelles dans l’eau chaude. Parmi les critères pouvant influencer ces résultats, le moment choisi pour effectuer ces prélèvements eu égard aux traitements chocs réalisés est déterminant : le résultat d’analyse d’un prélèvement d’eau réalisé quelques jours après un choc chloré ou thermique est uniquement représentatif de l’efficacité ponctuelle de la procédure de désinfection. En général, le résultat est alors satisfaisant. Cependant, en aucun cas, ce résultat d’analyse ne doit être considéré comme le reflet d’une situation maîtrisée. La recolonisation d’un réseau peut intervenir très rapidement (parfois 3 à 4 semaines environ après le traitement). Il ne faut donc pas considérer le résultat acquis comme un élément prouvant une maîtrise de la problématique liée aux légionelles ; l’heure de l’échantillonnage au point de puisage est aussi un facteur déterminant : le matin avant soutirage d’eau, les résultats obtenus correspondent à la stagnation de la nuit alors qu’en milieu de matinée, ils correspondent à un tirage abondant. Les concentrations varient de même selon que le prélèvement est réalisé au premier jet ou après écoulement de l’eau. Il est par ailleurs conseillé, pour faciliter l’interprétation des résultats d’analyses de légionelles, de relever la température de l’eau au niveau des points de prélèvement. Il est recommandé de consigner dans le carnet sanitaire l’ensemble des résultats issus de la surveillance. Ces dispositions sont spécifiées par la circulaire n°2002-243 du 22 avril 2002 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé. Tableau 20 : Suivi des paramètres température et légionelles dans les réseaux d’eau chaude Points de contrôle Précautions à prendre pour le prélèvement Mesures à effectuer et fréquence - en préventif Interprétation 1. Fond du ballon d’eau chaude Soutirer les dépôts avant de faire le prélèvement Fermer l’arrivée d’eau froide si arrivée en bas de ballon Analyses de légionelles : 1 fois/ an plusieurs ballons en série : choisir a priori le dernier ballon ou le plus à risque pour ne pas augmenter le nombre de points d’échantillonnage. plusieurs ballons en parallèle : choisir l’un des ballons pour ne pas augmenter le nombre de points de mesure. Température : sa mesure à cet endroit ne présente pas d’intérêt (l’arrivée d’eau froide peut se situer à proximité). La mesure de légionelles donne une indication sur l’état de maintenance du ballon mais n’est pas représentative de la qualité de l’eau distribuée 2. Sortie du ballon ou, à défaut, le point d’usage le plus près du ballon Si plusieurs ballons : - en série : faire la mesure après le dernier ballon - en parallèle : faire la mesure après chaque ballon Analyses de légionelles : pas d’analyses de légionelles sauf si impossibilité d’augmenter la température de production audelà de 55°C (eau de sortie) Température : 1 fois /jour ou de préférence en continu Contrôle du rendement thermique de l’installation de production 3. Sortie de l’échangeur à plaques Température : 1 fois/jour ou de préférence en continu. Contrôle du rendement thermique de l’installation de production 4. Point d’usage le plus défavorisé : point où la perte de charge est la plus importante (1 ou 2 échantillons) Contrôle de l’exposition : le prélèvement est effectué sur le premier jet d’eau. Contrôle des conditions de maîtrise du réseau : le prélèvement d’eau est effectué après écoulement de 2 à 3 minutes de façon à recueillir l’eau circulant en amont. Analyses de légionelles : 1 fois/an Température de l’eau chaude (avant mitigeage) : 1 fois/semaine ou de préférence en continu Donne le résultat le plus défavorable de l’état de contamination du réseau. La durée d’attente pour obtenir de l’eau chaude est un indicateur de l’état d’équilibrage du réseau. Ainsi, l’obtention rapide (moins de 1 min) de l’eau chaude indique un bon équilibrage du réseau. En cas de plus longue durée d’attente, revoir l’équilibrage du réseau (réglage des vannes, entartrage…). Il se peut que, dans certaines parties du réseau, en général les plus éloignées, la recirculation de l’eau se fasse mal. Points de contrôle Précautions à prendre pour le prélèvement Mesures à effectuer et fréquence - en préventif Interprétation 5. Points d’usage représentatifs (ou à défaut si accès impossible, en pied de colonne) (2 ou 3 échantillons) * Contrôle de l’exposition : le prélèvement est effectué sur le premier jet d’eau. * Contrôle des conditions de maîtrise du réseau : le prélèvement d’eau est effectué après écoulement de 2 à 3 minutes de façon à recueillir l’eau en amont. Analyses de légionelles : 1 fois/an Température de l’eau chaude (avant mitigeage): 1 fois/semaine ou de préférence en continu Donne une image représentative de la qualité de l’eau distribuée. 6. Points d’usage représentatifs situés dans des services accueillant en permanence des patients à risque et à haut risque (ou à défaut si accès impossible, en pied de colonne) (2 ou 3 échantillons) *Contrôle de l’exposition : le prélèvement est effectué sur le premier jet d’eau. * Contrôle des conditions de maîtrise du réseau : le prélèvement d’eau est effectué après écoulement de 2 à 3 minutes de façon à recueillir l’eau en amont. Analyses de légionelles : 1 fois/semestre Température de l’eau chaude (avant mitigeage): 1 fois/semaine ou, de préférence, en continu (mesure réalisée par le personnel du service) (la surveillance peut être renforcée en fonction du type de dispositif de production, de distribution et de puisage mis en oeuvre dans ces services) Donne une image représentative de la qualité de l’eau distribuée 7. Retour de boucle Faire couler 2 à 3 minutes Analyses de légionelles : 1 fois/an Température : 1 fois par jour ou de préférence en continu. Si le réseau est bien équilibré : donne une idée globale de l’état de contamination des installations. Une température correcte en retour de boucle n’est pas révélatrice de l’état de l’ensemble du réseau si le réseau n’est pas bien équilibré. Tableau 21 : Suivi des paramètres température et légionelles dans les réseaux d’eau froide Points de contrôle Précautions à prendre Paramètre mesuré Actions à mettre en oeuvre Plusieurs points d’usage représentatifs (2 ou 3 échantillons) Prélever l'eau après écoulement (2 à 3 min) Température : 1 fois/semaine Si la température est supérieure 25°C : il est nécessaire d’en déterminer la cause et d’y remédier (passage au droit d’une canalisation d’eau chaude dans une gaine technique, calorifugeage commun, absence de circulation à certains moments), la recherche de légionelles est préconisée. Mettre en place les mêmes actions de recherche des anomalies du réseau si on constate une augmentation anormale de la température. Remarque : Si la canalisation d'eau froide, à l'amont immédiat de la production d'eau chaude, est réchauffée en raison d'une température élevée du local ou par effet de conduction sur un circuit en eau stagnante, elle peut constituer une zone de prolifération qu'il convient de contrôler. ANNEXE 4 - Typologie des différentes catégories d’eau Tableau 22 : paramètres prioritaires à surveiller, en fonction des risques identifiés, dans le cadre de la surveillance prévue par l’article R. 1321-23 du code de la santé publique Paramètres microbiologiques Catégories d’eau Niveaux Flore aérobie revivifiable à 22°C Flore aérobie revivifiable à 36°C Coliformes totaux Pseudomonas aeruginosa Legionella pneumophila Staphylococcus aureus Endotoxines Q.1.1 a Eau d’entrée Niveau cible 100 UFC/ml 10 UFC/ml20 mm NF robinetterie sanitaire Evier / lavabo équipé de douchette EB sur sortie du robinet NF robinetterie sanitaire W.C. avec réservoir de chasse AC NF Douchette pour robinet, douche et bain douche, avec obturation à l’amont de la chambre de mélange (ex mélangeurs et mitigeurs mécaniques) EB ou HC sur sortie douche du robinet NF robinetterie sanitaire (sur robinet) Douchette pour robinet, douche et bain douche, avec obturation à l’aval de la chambre de mélange (ex mélangeurs et mitigeurs thermostatiques) EB sur entrée du robinet NF robinetterie sanitaire (sur robinet) Robinet de puisage avec raccord au nez HA NF robinetterie sanitaire Fontaine à boire d’eau glacée EA Garde d’air 20 cm Mitigeur thermostatique ou mécanique centralisé EA sur l’entrée d’eau froide et sur l’entrée d’eau chaude NF robinetterie sanitaire Tableau 24 : Liste non exhaustive d’équipements terminaux dont le dispositif de protection est à mettre en place lors de l’installation de l’équipement Equipement Dispositif de protection Marque de conformité Robinet de puisage à nez lisse Garde d’air de 80 cm du sol NF robinetterie de réglage et de sécurité Lavabo collectif, auge Garde d’air > 20 mm NF appareils sanitaires Douche collective Garde d’air > 20 cm NF appareils sanitaires GLOSSAIRE A Action corrective : action entreprise pour éliminer la cause d’une non-conformité détectée ou d’une autre situation indésirable. Action curative : action entreprise pour éliminer une non-conformité détectée ou une autre situation indésirable, sans pour autant traiter la cause de la non-conformité. Action préventive : action entreprise pour éliminer la cause d’une non-conformité potentielle ou d’une autre situation potentiellement indésirable. Une action préventive est mise en oeuvre pour éviter l’apparition d’une non-conformité. B Bipasse : canalisation permettant la fourniture d’eau à un point donné par un autre circuit que celui emprunté en fonctionnement normal d’une installation. C Carnet sanitaire : dossier technique rassemblant l’ensemble des informations existantes sur toutes les installations de distribution de l’eau de l’établissement de santé. Collecteur : canalisation maîtresse qui amène l’eau de la production vers les boucles de distribution (collecteurs aller) ou canalisation collectant l’eau provenant du retour de chacune des boucles vers la production (collecteur retour). Criticité : elle est le produit de trois coefficients différents : la gravité, la probabilité d’occurrence et la probabilité de non-détection. Elle permet de hiérarchiser les problèmes. D Danger : élément de nature physique, chimique, microbiologique, radiologique susceptible d’entraîner un événement de santé indésirable tel qu’une maladie, un traumatisme, un handicap, un décès. Par extension, le danger désigne tout effet toxique, c’est-à-dire un dysfonctionnement cellulaire ou organique lié à l’interaction entre un organisme vivant et un agent chimique, physique ou biologique. Défaillance : fonction prévue mais non remplie. Désinfection : Opération, au résultat momentané, permettant d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d’inactiver les virus indésirables portés par des milieux inertes contaminés, en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment de l’opération. Dispositif de protection (voir « ensemble de protection ») : appareil mécanique ou aéraulique destiné à empêcher un retour d’eau potentiellement polluée vers un réseau d’eau potable. Ils sont classés par type. Exemples : type EA : clapet de non-retour contrôlable avec vanne à l’amont. type BA : disconnecteur à zone de pression réduite contrôlable type AA/AB : surverse totale ou par trop plein (bâche de rupture). type AE : surverse sanitaire alimentaire. type HA : disconnecteur d'extrémité. Un dispositif de protection titulaire de la marque NF antipollution est réputé satisfaire aux obligations de sécurité sanitaire. E Eau conditionnée : eau arrivant au sein de l'établissement préemballée ou conditionnée dans l'établissement et servant à des usages autres que pour la préparation en pharmacie. Le contenant peut être sous forme de bouteille, de bidon, de citerne etc… Eau d'entrée : eau arrivant à l'entrée de l'établissement que ce soit à l'interface avec le réseau public ou à la sortie d'un forage au sein de l'établissement. Chaque arrivée doit être individualisée et caractérisée. Eau aux points d’usage : eau consommée directement ou indirectement par toute personne au sein de l'établissement. Eau pour soins standards : eau non traitée utilisée pour les soins de base pour des patients sans risque particulier ou pour le nettoyage et le rinçage de certains dispositifs médicaux. Eau bactériologiquement maîtrisée : eau, obtenue après traitement, présentant une qualité bactériologique supérieure à celle du réseau de distribution. Elle est destinée aux patients les plus vulnérables ainsi que pour des soins au contact des muqueuses ou exposant à un risque infectieux particulier. Ensemble de protection : il comprend un dispositif de protection et les éléments associés. Il est représenté par un hexagone contenant deux lettres majuscules, la première désigne la famille de protection, la seconde le type de dispositif. Exemple : BA : B = disconnexion contrôlable, A = disconnecteur à zone de pression réduite contrôlable. Dans cet exemple, les éléments associés sont, dans le sens de l’eau, une vanne amont, un filtre avec purge et une vanne aval. Etablissements de santé : ils dispensent : avec ou sans hébergement : des soins de courte durée ou concernant des affections graves pendant leur phase aiguë en médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie ou psychiatrie ; des soins de suite ou de réadaptation dans le cadre d’un traitement ou d’une surveillance médicale à des malades requérant des soins continus, dans un but de réinsertion ; des soins de longue durée, comportant un hébergement, à des personnes n’ayant pas leur autonomie de vie dont l’état nécessite une surveillance médicale constante et des traitements d’entretien (article L.6111-2 du code de la santé publique). I Indicateur de processus : il mesure les activités permettant d’atteindre les objectifs fixés. Indicateur de résultat : il mesure l’atteinte de l’objectif fixé. Indicateur de structure : il mesure les moyens et les ressources utilisés pour répondre aux objectifs fixés. M Maintenance : l’ensemble des actions permettant de maintenir ou de rétablir un bien dans un état spécifié ou en mesure d’assurer un service déterminé. Maintenance systématique : elle est effectuée selon un échéancier ou un nombre d’usages ou d’unités. Elle donne souvent lieu à une visite ou un contrôle. Elle vise essentiellement la fiabilité du système. Maintenance conditionnelle : elle est subordonnée à un indicateur. Elle donne lieu à une mesure et à une interprétation. Elle vise essentiellement la détection des anomalies. Maintenance corrective : elle est effectuée après une défaillance (fuite, pollution…). Elle donne souvent lieu à un diagnostic et à une action corrective (réparation, remise en état…). Elle vise essentiellement la réduction des anomalies. Matières solides dissoutes : très petits fragments de matières organiques et inorganiques présents dans l'eau. Leur présence en quantité excessive rend l'eau insalubre ou en limite l'utilisation dans les procédés industriels. Mésusage : utilisation d’une eau de qualité non conforme aux recommandations ou exigences réglementaires. Micro-organismes pathogènes : micro-organismes pouvant causer des maladies chez d'autres organismes ou chez les humains, les animaux et les plantes. Mode opératoire : instruction de travail documentée, détaillant ce qui doit être effectué pour une tâche donnée, à un poste déterminé et décrivant une série d’actions à mener. N Nettoyage : Ensemble des opérations permettant d’assurer un niveau de propreté, d’aspect, de confort et d’hygiène déterminé. Ces opérations peuvent comprendre une détergence, un détartrage et une désoxydation. La propreté est un critère fondamental de qualité des opérations de nettoyage. Niveau cible : correspond à des limites de qualité, pour une eau donnée, vers lesquelles l’établissement doit tendre dans des conditions normales de fonctionnement. Niveau d’action : correspond à des limites de qualité, pour une eau donnée, qui lorsqu’elles sont dépassées doivent immédiatement déclencher une restriction ou une suppression des usages à risque et la mise en oeuvre de mesures correctives permettant de revenir rapidement sous le niveau d’alerte et de tendre vers le niveau cible. Niveau d’alerte : correspond à des limites de qualité, pour une eau donnée, permettant de détecter précocement une dérive potentielle des conditions normales de fonctionnement et doit entraîner la vérification des résultats et la mise en oeuvre de premières mesures correctives. Niveau exigé: correspond à des limites de qualité fixées par la réglementation ou des circulaires, lorsque celles-ci ne contiennent qu’un seul niveau. P Point critique : élément, étape ou procédure pouvant être à l’origine d’un danger et pouvant être maîtrisé afin de prévenir, éliminer ou réduire les risques d’apparition de ce danger. Procédure : manière spécifiée d’effectuer une activité ou un processus. Lorsque les procédures sont formalisées dans des documents écrits, on parle de procédure écrite. Protocole : descriptif technique qui énonce les conditions, les règles, les tâches à exécuter et leur déroulement et/ou les consignes à observer pour la réalisation d’un acte. Q Qualité de l'eau : terme utilisé pour décrire les caractéristiques chimiques, physiques et biologiques de l'eau relativement à une utilisation particulière. R Rinçage : élimination par l’eau des résidus de produits de lavage, nettoyage, désinfection, détartrage, désoxydation, etc. Risque : probabilité de survenue d’un danger. T Traçabilité : aptitude à retrouver l’historique, la mise en oeuvre ou l’emplacement de ce qui est étudié. Traçage : pose de cordons chauffants le long des canalisations d’eau chaude afin de maintenir la température de l’eau chaude. Traitement continu : il consiste à mettre en oeuvre un procédé ou une injection de produit (« désinfection continue») de manière permanente, pour la maîtrise continuelle des bactéries en suspension dans l’eau. Traitement curatif : il consiste à mettre en oeuvre, après nettoyage, une désinfection choc curative ponctuelle destinée à abattre de manière très significative, les bactéries en suspension et fixées dans les biofilms. V Visite : examen détaillé et prédéterminé de tout ou partie des différents éléments d’une installation et pouvant impliquer des opérations de maintenance simples (réglages sans démontage, échange d’éléments consommables facilement accessibles, etc.) (NF X 60-010). SIGLES UTILISES AFSSA : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments AMDEC : Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité CLIN : Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales COFRAC : Comité français d’accréditation COT : Carbone Organique Total CTINILS : Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins CSHPF : Conseil supérieur d’hygiène publique de France EOHH : Equipe Opérationnelle d’Hygiène Hospitalière et de prévention des infections nosocomiales HACCP : Hazard Analysis Critical Control Point NFU/NTU : Unité de mesure de la turbidité (nephelometric formazine unit ou nephelometric turbidity unit). Un résultat exprimé en NFU est équivalent à celui exprimé en NTU. UFC : Unité Formant Colonie Th : Titre Hydrotimétrique REGLEMENTATION 1 – TEXTES GENERAUX SUR LA QUALITE DES EAUX DESTINEES A LA CONSOMMATION HUMAINE Code de la santé publique : Art L.1311-1 ; L.1321-1 à L.1321-10 : dispositions concernant les eaux potables. Code de la santé publique : Art L.1323-1 : les eaux destinées à la consommation humaine entrent dans le champ de compétence de l’AFSSA qui en évalue les risques sanitaires et nutritionnels. Décret n°99-242 du 26 mars 1999 relatif à l’organisation et au fonctionnement de l’AFSSA. Code de la santé publique : Art. R.1321-1 à R.1321-68 et annexes 13-1, 13-2 et 13-3 : les eaux destinées à la consommation humaine à l’exclusion des eaux minérales naturelles. [Décret n° 2001-1220 du 20 décembre 2001 relatif aux eaux destinées à la consommation humaine à l’exclusion des eaux minérales naturelles. Ces dispositions ont été codifiées par le décret n°2003-461 du 21 mai 2003 relatif à certaines dispositions réglementaires du code de la santé publique et par le décret n°2003-462 du 21 mai 2003 relatif aux dispositions réglementaires des parties I, II et III du code de la santé publique).] Code de la santé publique : Art. R.1321-69 à R.1321-94 et annexe 13-4 : les eaux préemballées. Arrêté du 17 septembre 2003 relatif aux méthodes d'analyse des échantillons d'eau et à leurs caractéristiques de performance. Circulaire du 9 août 1978 relative à la révision du règlement sanitaire départemental type. Circulaire DGS n°97-413 du 30 mai 1997 relative à la microbiologie des eaux destinées à la consommation humaine et au risque parasitaire pour les personnes immunodéprimées. Circulaire DGS/SD7A/2003/524/DE/19/03 du 7 novembre 2003 relative aux mesures à mettre en oeuvre en matière de protection des systèmes d’alimentation en eau destinée à la consommation humaine, y compris les eaux conditionnées, dans le cadre de l’application du plan VIGIPIRATE. Circulaire DGS/SD7A n° 633 du 30 décembre 2003 relative à l’application des articles R.1321-1 et suivants du code de la santé publique concernant les eaux destinées à la consommation humaine, à l’exclusion des eaux minérales naturelles. Circulaire DHOS/E4/E2/DGAS/2C/DGS/7A n°377 du 3 août 2004 relative aux matériels de prévention et de lutte contre les fortes chaleurs dans les établissements de santé et les établissements d’hébergement pour personnes âgées. Fontaines réfrigérantes Note d’information n°83159 du 12 septembre 1983 relative au remplacement de l’eau de table par l’eau de ville réfrigérée. Circulaire DGS/PGE/1D n°2058 du 30 décembre 1986 relative aux fontaines réfrigérantes. 2 – EAUX A USAGE DE SOINS Monographie de la pharmacopée européenne. Avis du CTIN du 5 décembre 2001 sur la place de la friction hydro-alcoolique dans l’hygiène des mains lors des soins. Eau pour hémodialyse Décret n°2002-1198 du 23 septembre 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé qui exercent l’activité de traitement de l’insuffisance rénale chronique par la pratique de l’épuration extrarénale et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : décrets ). Circulaire DGS/DH/AFSSAPS n°311 du 7 juin 2000 relative aux spécifications techniques et à la sécurité sanitaire de la pratique de l’hémofiltration et de l’hémofiltration en ligne dans les établissements de santé. Circulaire DGS/DH/AFSSAPS n°2000-337 du 20 juin 2000 relative à la diffusion d’un guide pour la production d’eau pour l’hémodialyse des patients insuffisants rénaux. Circulaire DGS/SD5D/SD7A-DHOS/E4/O1 n°2001-518 du 29 octobre 2001 relative au renforcement des mesures de vigilance en matière de production et traitement d’eau destinée à l’hémodialyse dans le cadre du plan VIGIPIRATE renforcé. Circulaire DHOS/SDO n°228 du 15 mai 2003 relative à l’application des décrets n°2002-1197 et 2002-1198 du 23 septembre 2002. Piscines Code de la santé publique : Art. D.1332-1 à D.1332-15 : normes d’hygiène et de sécurité applicables aux piscines et baignades aménagées. Arrêté du 7 avril 1981 modifié fixant les dispositions administratives applicables aux piscines et aux baignades aménagées. Arrêté du 7 avril 1981 modifié fixant les dispositions techniques applicables aux piscines (modifié par l’arrêté du 18 janvier 2002). 3 – TEXTES RELATIFS AUX DISPOSITIFS MEDICAUX Circulaire DHOS/E2/DGS/SD5C/2003/591 du 17 décembre 2003 relative aux modalités de traitement manuel pour la désinfection des endoscopes non autoclavables dans les lieux de soins. Circulaire DGS/VS2 – DH/EM1/EO1 n°97-672 du 20 octobre 1997 relative à la stérilisation des dispositifs médicaux dans les établissements de santé. Lettre-Circulaire DH/EM1 n°98-7262 du 15 juillet 1998 relative à la sécurité d’utilisation des dispositifs médicaux. Arrêté du 22 juin 2001 relatif aux bonnes pratiques de pharmacie hospitalière. 4 – EAU CHAUDE Température de l’eau Arrêté du 23 juin 1978 relatif aux installations fixes destinées au chauffage et à l’alimentation en eau chaude sanitaire des bâtiments d’habitation, de bureaux ou recevant du public. L’article 36 est en cours de modification. Circulaire n° 420 TG3 du 28 mai 1974 relative aux accidents survenus dans des établissements d’hospitalisation publics. Prévention de la légionellose Circulaire DGS/VS2 n°97/311 du 24 avril 1997 relative à la surveillance et à la prévention de la légionellose. Guide d'investigation d'un ou plusieurs cas de légionellose, BEH (Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire) n°20-22, 1997. Avis du 16 avril 1999 du conseil supérieur d’hygiène publique de France sur la place de l’antibioprophylaxie dans la prévention des légionelloses nosocomiales. Circulaire DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E4 n°2002-243 du 22 avril 2002 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé. 5 – MATERIAUX ET ACCESSOIRES EN CONTACT AVEC L’EAU DESTINEE A LA CONSOMMATION HUMAINE Arrêté du 10 juin 1996 relatif à l’interdiction d’emploi des brasures contenant des additions de plomb dans les installations fixes de production, de traitement et de distribution d’eaux destinées à la consommation humaine. Arrêté du 29 mai 1997 modifié relatif aux matériaux et objets utilisés dans les installations fixes de production, de traitement et de distribution d’eaux destinées à la consommation humaine. Modifié par les arrêtés du 24 juin 1998, du 13 janvier 2000 et du 22 août 2002. Circulaire DGS/VS4 n°98/217 du 12 avril 1999 modifiée relative aux matériaux utilisés dans les installations fixes de distribution d’eaux destinées à la consommation humaine. Complétée par la circulaire DGS/VS4 n°2000-232 du 27 avril 2000. Circulaire DGS/SD7A 2002 n°571 du 25 novembre 2002 relative aux modalités de vérification de la conformité sanitaire des matériaux constitutifs d’accessoires ou de sous-ensembles d’accessoires, constitués d’éléments organiques entrant au contact d’eau destinée à la consommation humaine. Lettre circulaire DGS/SD7A n° 867 du 2 juin 2003 relative aux matériaux placés au contact d’eau destinée à la consommation humaine. 6 – ORGANISATION ET PROTECTION DES RESEAUX DE DISTRIBUTION D’EAU INTERIEURS Circulaire DGS du 10 avril 1987 - Guide technique n°1 concernant la protection sanitaire des réseaux de distribution d’eau destinée à la consommation humaine, publié au Bulletin Officiel dans la collection « hygiène publique » (fascicule spécial n°87-14 Bis) Circulaire DGS/PGE/1 D n°1248 du 2 juillet 1990 relative à la protection sanitaire des réseaux de distribution d’eau destinée à la consommation humaine. Circulaire DGS/VS4/93/n°7 du 29 janvier 1993 concernant le guide technique n°1bis relatif à la conception, à la mise en oeuvre et à l’entretien des installations de distribution d’eau destinée à la consommation humaine. 7 – DISPOSITIFS, PROCEDES ET PRODUITS DE TRAITEMENT Circulaire du 14 avril 1962 relative au traitement des eaux d’alimentation par les polyphosphates. Circulaire du 5 juin 1964 relative au traitement des eaux d’alimentation par les silicates. Circulaire du 2 juillet 1985 relative au traitement thermique des eaux destinées à la consommation humaine (article 16-9 du règlement sanitaire départemental type). Circulaire DGS/PGE/1D n° 1136 du 23 juillet 1985 relative à l’emploi des résines échangeuses d’anions pour le traitement des eaux destinées à la consommation humaine. Circulaire DGS/PGE/1D n° 1688 du 12 novembre 1985 relative à l’autorisation sanitaire d’emploi de procédés ou de produits concernant l’eau. Circulaire DGS/PGE/1 D n° 52 du 19 janvier 1987 relative à la désinfection des eaux destinées à la consommation humaine par les rayons ultraviolets. Circulaire DGS/PGE/1D n° 357 du 2 mars 1987 relative à la mise à jour des listes de fluides et additifs utilisés pour le traitement thermique des eaux destinées à la consommation humaine. Circulaire DGS/PGE/1D n° 862 du 27 mai 1987 relative à l’emploi des résines échangeuses de cations pour le traitement des eaux destinées à la consommation humaine. Circulaire DGS/PGE/1D n° 1379 du 31 juillet 1989 relative à l’utilisation de l’acide péracétique pour la désinfection des résines échangeuses d’ions. Circulaire du 7 mai 1990 relative aux produits et procédés de traitement des eaux destinées à la consommation humaine. L’annexe I est remplacée par les annexes I et Ibis de la circulaire DGS/VS4 n°2000- 166 du 28 mars 2000 mais les autres dispositions de la circulaire du 7 mai 1990 restent en vigueur. Circulaire DGS/VS4/94 n°25 du 16 mars 1995 relative à l'agrément des modules de traitement de filtration sur membrane et à l'approbation de procédés les mettant en oeuvre pour le traitement des eaux destinées à la consommation humaine. Circulaire DGS/VS4 n°99-360 du 21 juin 1999 relative aux appareils individuels de traitement des eaux destinées à la consommation humaine au robinet. Circulaire DGS/VS4 n°2000-166 du 28 mars 2000 relative aux produits et procédés de traitement des eaux destinées à la consommation humaine. 8 – PRODUITS DE NETTOYAGE ET DE DESINFECTION DES RESERVOIRS ET CANALISATIONS Produits pour le nettoyage des réservoirs et la désinfection des réservoirs et canalisations Décret n° 73-138 du 12 février 1973 modifié portant application de la loi du 1er août 1905 sur les fraudes et falsifications en ce qui concerne les procédés et les produits utilisés pour le nettoyage des matériaux et objets destinés à entrer en contact avec les denrées, produits et boissons pour l’alimentation de l’homme et des animaux (cité à l’article R.1321-50 du code de la santé publique). Arrêté du 8 septembre 1999 pris pour l’application de l’article 11 du décret n° 73-138 du 12 février 1973 modifié portant application de la loi du 1er août 1905 sur les fraudes et falsifications en ce qui concerne les procédés et les produits utilisés pour le nettoyage des matériaux et objets destinés à entrer en contact avec les denrées, produits et boissons pour l’alimentation de l’homme et des animaux. Circulaire du 15 mars 1962 relatives aux instructions générales concernant les eaux d’alimentation et la glace alimentaire. Rectificatif en date du 13 avril 1962. Modifiée par la circulaire du 8 septembre 1967. Circulaire DGS/PGE/1D n° 1104 du 8 juillet 1986 – Approbation de produits de désinfection des réservoirs et canalisations Circulaire DGS/VS4 n°97-482 du 7 juillet 1997 relative à l’emploi de produits pour le nettoyage des réservoirs d’eau destinée à la consommation humaine. NORMES NF EN 1508 – Alimentation en eau – Prescriptions pour les systèmes et les composants pour le stockage de l’eau – Novembre 1998. NF EN 1717 - Protection contre la pollution de l’eau potable dans les réseaux intérieurs et exigences générales des dispositifs de protection contre la pollution par retour – Mars 2001. NF EN 805 – Alimentation en eau – Exigences pour les réseaux extérieurs aux bâtiments et leurs composants – Juin 2000. NF EN 806-1- Spécifications techniques relatives aux installations pour l’eau destinée à la consommation humaine à l’intérieur des bâtiments – Juin 2001. NF EN 806-1/A1 - Spécifications techniques relatives aux installations pour l’eau destinée à la consommation humaine à l’intérieur des bâtiments – Décembre 2002. NF EN ISO 6222 – Qualité de l’eau – Dénombrement des micro-organismes revivifiables – comptage des colonies par ensemensement dans un milieu de culture nutritif gélosé – Juillet 1999. NF T90–431 – Recherche et dénombrement des Legionella spp et de Legionella pneumophila – Méthode par ensemencement direct et après concentration par filtration sur membrane ou centrifugation – Septembre 2003. NF T90-421 – Essais des eaux – Examens bactériologiques des eaux de piscines – Octobre 1989. Annexe AMicrococcaceae et Staphylocoques pathogène NF EN 12780 – Qualité de l’eau – Détection et dénombrement de Pseudomonas aeruginosa par filtration sur membrane – Août 2002 NF EN 26461-2 – Qualité de l’eau – Recherche et dénombrement des spores de micro-organismes anaérobies sulfito-réducteurs ( clostridia) – Partie 2 : méthode par filtration sur membrane – Juillet 1993. NF EN ISO 7899-2 – Qualité de l’eau – Recherche et dénombrement des entérocoques intestinaux - Partie 2 : méthode par filtration sur membrane – Août 2000. NF EN ISO 9308-1 – Qualité de l’eau – Recherche et dénombrement des Escherichia coli et des bactéries coliformes - Partie 1 : méthode par filtration sur membrane – Septembre 2000. LISTES DES FASCICULES DU CCTG - MARCHES PUBLICS DE TRAVAUX : Fascicule 71 – Fournitures et poses de conduites d’adduction et de distribution d’eau Fascicule 74 – Construction des réservoirs en béton PRINCIPAUX ORGANISMES INTERVENANT DANS LE DOMAINE DE L’EAU Ministère chargé de la santé 8, avenue de Ségur 75350 PARIS 07 SP http://www.sante.gouv.fr Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins Bureau de l’ingénierie et des techniques hospitalières (E4) Direction générale de la santé Bureau des eaux (SD7A) Dans chaque région ( DRASS) et département ( DDASS) : service santé-environnement Comité technique de lutte contre les infections nosocomiales et des infections liées aux soins (CTINILS) Fondation hôpital Saint Joseph – réanimation polyvalente 185, rue Raymond Losserand 75014 PARIS Centres interrégionaux de coordination de la lutte des infections nosocomiales : C-CLIN Sud-Est Service d’hygiène hospitalière - Pavillon 1M - Centre Hospitalier Lyon-Sud 63310 PIERRE BENITE C-CLIN Paris-Nord Institut Biomédical des Cordeliers 15/21, rue de l’école de médecine 75006 PARIS C-CLIN Ouest Service d’hygiène hospitalière - CHU Pontchaillou 2, rue Henri le Guilloux 35033 RENNES C-CLIN Est Service d’hygiène hospitalière - CHRU 23, rue de la porte de l’Hôpital 67091 STRASBOURG Cedex C.CLIN Sud-Ouest Service d’hygiène hospitalière - CHU - Groupe Hospitalier Pellegrin Place Amélie Raba Léon 33000 BORDEAUX Laboratoires d’analyses d’eau : Des laboratoires sont agréés par le ministère chargé de la santé pour le contrôle sanitaire des eaux. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 – Documents généraux L’eau dans les établissements de santé - Comité technique régional de l’environnement hospitalier (COTEREHOS) – mars 1995. Eaux des établissements de santé - Qualité de l’eau des réseaux intérieurs - Groupe Eau Santé – Décembre 2000. Revue thématique : « Eau et établissements de soins » - HYGIENES, revue officielle de la Société Française d’Hygiène Hospitalière – Volume VI – n°6 – décembre 1998. L’eau dans les établissements de soins – Enquête auprès d’établissements de santé. Proposition d’une démarche d’assurance qualité. Élaboration d’une méthode de suivi de la qualité de l’eau - Sophie HERAULT - Mémoire de fin d’études, Formation Ingénieur du Génie Sanitaire – 1998-1999. Guide méthodologique « Sécurité sanitaire des installations d’eau dans les établissements de santé » - DRASS et DDASS Région Ile-de-France, Service des recherches et d’ingénierie en protection sanitaire (SRIPS), C-CLIN Paris-Nord – Juillet 1999. Surveillance microbiologique de l’environnement dans les établissements de santé – Air, eaux et surfaces – Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées, Direction générale de la santé, Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, Comité technique national des infections nosocomiales – 2002. 2 – Documents sur les installations de distribution d’eau Guide technique n°1 relatif à la protection sanitaire des réseaux de distribution d’eau destinée à la consommation humaine – Hygiène publique – Ministère chargé de la santé, Service des recherches des infractions aux règlements sanitaires, Centre scientifique et technique du bâtiment – fascicule spécial – B.O. n° 87-14bis – Avril 1987. Guide technique n°1 bis relatif à la qualité des installations de distribution d’eau destinée à la consommation humaine à l’intérieur des bâtiments. Conception, réalisation, entretien – Ministère chargé de la santé, Centre scientifique et technique du bâtiment - 1992. Guide technique de conception et de mise en oeuvre des réseaux d’eau destinée à la consommation humaine à l’intérieur des bâtiments – Centre scientifique et technique du bâtiment, Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées, Ministère de l’équipement, des transports, du logement, du tourisme et de la mer, Centre de Recherche, d'Expertise et de Contrôle des Eaux de Paris, Association générale des hygiénistes et techniciens municipaux – Novembre 2003. 3 – Documents sur la prévention du risque lié aux légionelles Guide d’investigation d’un ou plusieurs cas de légionellose – Numéro spécial du Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n° 20-22/1997. Guide des bonnes pratiques Légionella et tours aéroréfrigérantes - Ministère de l’emploi et de la solidarité, Ministère de l’économie, des finances et de l’industrie, Ministère de l’aménagement du territoire et de l’environnement - Juin 2001. Gestion du risque lié aux légionelles – Ministère de l’emploi et de la solidarité, Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France – 2002. 4 – Documents sur l’eau à usage médical Guide de bonnes pratiques - Désinfection des dispositifs médicaux – Ministère de l’emploi et de la solidarité, Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France, Comité technique national des infections nosocomiales – 1998. Eaux à usage médical – Définitions et interprétations pratiques - Groupe Eau Santé – Janvier 1998. Eaux à usage médical – Qualité de l’eau et endoscopie - Groupe Eau Santé – Mai 1999. MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL Ce guide a été élaboré par un groupe de travail mis en place par la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (bureau de l’ingénierie et des techniques hospitalières) et la Direction générale de la santé (bureau des eaux) et présidé par le professeur Philippe HARTEMANN. Ont participé à ce groupe de travail et à l’élaboration du présent guide : M. Jean-Louis BANCHEREAU Centre Hospitalier de Saumur Mlle Michelle BROSSEAU Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins - Bureau de l’ingénierie et des techniques hospitalières M. Emmanuel BRIAND Centre Scientifique et Technique du Bâtiment M. le Pr. Paul CHAMBON Conseil supérieur d’hygiène publique de France - Section des eaux Mme le Dr Anne COLLIGNON Conseil supérieur d’hygiène publique de France - Section des maladies transmissibles M. François DEVEAUX Service des Recherches et d’Ingénierie en Protection Sanitaire - Paris M. Pascal FOURRIER Direction départementale des affaires sanitaires et sociales de Loire-Atlantique M. Gilles FRAPPIER Centre Hospitalier de Niort M. Philippe HARMANT Direction générale de la santé - Bureau des eaux M. le Pr. Philippe HARTEMANN Conseil supérieur d’hygiène publique de France - Section des eaux Mme le Dr Catherine LE GOUHIR Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins Mme Chantal LE PRIOL Conseil supérieur d’hygiène publique de France - Section des maladies transmissibles M. le Pr. Yves LEVI Conseil supérieur d’hygiène publique de France - Section des eaux Mlle Diane MOLINARO Direction générale de la santé - Bureau des eaux M. Antoine MONTIEL Conseil supérieur d’hygiène publique de France - Section des eaux M. Gérard MONTOUT Centre de Recherches d’Etudes et de Contrôles des Eaux de paris M. Daniel RENAUD Service des Recherches et d’Ingénierie en Protection Sanitaire - Paris M. Philippe RIGUIDEL Conseil supérieur d’hygiène publique de France - Section des maladies transmissibles Mlle le Dr Valérie SALOMON Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins - Bureau de la qualité et de la sécurité des soins en établissements de santé M. Charles SAOUT Direction générale de la santé - Bureau des eaux M. le Dr Fabien SQUINAZI Conseil supérieur d’hygiène publique de France - Section milieux de vie Mme le Dr Françoise TISSOT-GUERRAZ Hospices civils – Hôpitaux de Lyon M. le Dr Michel WIESEL Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins